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銀享居家_照顧服務諮詢與預約單
開啟銀享生活新契機!
如果家人有相關照顧需求，可簡要提供以下表單資訊，我們在2個工作天內將主動與您聯繫。
或您可立即來電洽詢：0933-259820 銀享居家 鄭小姐。
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與長照需求者(被照顧者)之關係
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指填表人與長照需求者之關係
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長照需求者(被照顧者)姓名
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指需要長照服務者姓名
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長照需求者(被照顧者)年齡
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長照需求者(被照顧者)性別
*
女
男
長照需求者(被照顧者)居住地區
*
請填寫臺北市所屬行政區，例如台北市中正區。本機構服務區域為台北市，請留意。
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長照需求者(被照顧者)狀態簡述_1.疾病史
*
中風
脊髓損傷
帕金森氏症
失智症
癌症
壓傷
其他：
Required
長照需求者(被照顧者)狀態簡述_2.日常生活功能
*
可自理
需旁人部份協助
全臥床
其他：
Required
長照需求者(被照顧者)狀態簡述_3.服務需求
*
日常生活照顧服務(如:備餐服務、陪同就醫、陪同散步等)
身體照顧服務(如:沐浴、拍背、翻身移位、肢體關節運動等)
專業服務(居家護理衛教及指導、生活復能)
失智照護服務
居家安寧服務
居家喘息服務
交通服務
其他
Required
若有其他想多了解的地方，請簡述如下_4. 其他諮詢需求
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