疫苗常見Q & A
{疫苗知識/抗體/保護力}
Q:什麼樣的人建議暫緩施打或選擇適當疫苗?
- 慢性病控制不穩定、發燒或患有急性中重度疾病者且病情不穩時。
- 疫苗誘發血栓合併血小板低下症候群或肝素引起之血小板低下症,避免AZ疫苗。
- 對核磁共振顯影劑(gadolinium)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Opitray...)或以下藥物(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)產生過敏反應,應告知醫師、或許可建議施打非Moderna疫苗。
- 其他暫緩或選擇疫苗可參考下方特殊族群。
Q:什麼樣的老人建議暫緩打疫苗?
A:老年人若感染,重症的比例較高,因此衡量利大於弊之下,都建議接種疫苗。挪威專家指出,在生活完全無法自理且輕微病症就難以康復、預期壽命很短(少於6個月)的老人接種疫苗應謹慎評估利弊,因為輕微的副作用可能造成嚴重後果。更多詳細資訊請見年長者。
Q:打疫苗可以預防COVID感染嗎?
A:接種第一劑疫苗21天後,仍有少數機會會罹患COVID-19,但可有效預防COVID-19重症,大幅減少住院機會及死亡。目前無足夠證據顯示,接種疫苗後若仍感染,是否可降低病毒排出或傳染給他人的機率;但接種至少一劑21天後,似乎可減少家庭內傳染,且以色列、英國、美國也有研究顯示接種疫苗後可減少體內病毒量。因此接種完疫苗後,仍須遵守防疫新生活原則,勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。
Q:什麼是疫苗保護力? 我打了保護力 95%的Moderna是不是代表只有5%機率會得病?
A:可以分成兩個部分:Efficacy(效力) 與 Effectiveness(有效性)。
Efficacy(效力)是Relative risk reduction(相對風險下降率)的概念。在臨床試驗中會把受試者隨機分成兩組,一組為安慰劑組,另一組為疫苗組,如果安慰劑組有80%得病,疫苗組有10%得病,那Efficacy就是 (80%-10%)/80%=87.5%,也就是疫苗組相對安慰劑組減少87.5%的感染機率。此外,臨床試驗設定的outcome也會影響疫苗效力的結果:有症狀感染、重症、死亡,各自所計算出的efficacy就會不同。所以打了保護力95%的Moderna疫苗代表跟沒打的人比起來可以減少95%的有症狀感染的機率。
Effectiveness(有效性)是在真實世界中,觀察有施打疫苗與沒施打疫苗的人染病的差距,與臨床試驗不同,真實世界中包含較多無法準確控制的因素(如:接種者的年紀、本身疾病/用藥、疫苗儲存溫度...),但也較符合實際狀況,讓社會能整體評估這個疫苗的實用性。
CDC vaccine effectiveness study
Nature review
Q:為什麼兩種疫苗的效力不能直接比較?
A:因為臨床試驗進行的時間與地點不一樣。Moderna和BNT在流行尚未大爆發的時候在美國國內進行研究,所以相對得病的比例可能較低。相反的J&J剛好在美國國內疫情大爆發的時候做研究而且有包含其他國家受試者(南非、巴西),可能有較高比例的變種株(傳播力較強,致病力較高)。因此,如果要直接比較兩種疫苗,必須在相同臨床試驗,相同地點、時間、相同收案/排除條件,才有比較上的意義與價值。
Vox:Why you can't compare Covid-19 vaccines
Q:什麼是中和性抗體?
A: 人體被病毒感染或施打疫苗後,會產生抗體來抓住這外來異物。抗體會抓住病毒不同部位 ,若抗體抓對位點, 便能阻止病毒入侵細胞。由於此類抗體能「中和」病毒的毒性, 故稱為中和性抗體(neutralizing antibody),病毒主要靠刺突蛋白(Spike protein)上的受體結合域(RBD)與人體細胞受器(ACE2 receptor)結合,進入人體破壞細胞。因此,中和性抗體針對的即受體結合域,現有疫苗的目標也多是希望能產生針對Spike protein或RBD的中和性抗體。
但並非所有抗體都會抓對位點而「中和」病毒,有些抗體雖抓到病毒蛋白,但卻未正中該位點,仍無法 「中和」病毒、對細胞沒有保護力。這些就屬於非中和性抗體。中和性抗體在打完疫苗或感染後都可能會上升,其他用來檢測是否曾經感染COVID,還有可抓住核衣殼蛋白(N)或刺突蛋白(S)的IgG、IgM檢測,這些抗體不具中和力。
中和性抗體的檢測是要了解可保護細胞,使人體不受病毒入侵的抗體效價。上述N、S的IgG、IgM抗體,則用於判斷人體是否曾受感染,兩者檢測目的並不相同。
參考資料: 中研院
higher anti-spike IgG, anti-RBD IgG, and neutralizing antibody titers are all associated with lower risk of symptomatic disease(nature).
Day 57 Spike IgG, RBD IgG, cID50, and cID80 neutralization levels were each inversely correlated with risk of COVID-19(Moderna).
Q:我打完疫苗是否要去做抗體檢測?
A: 中央流行疫情指揮中心表示民眾如有血清抗體檢驗需求,將可至經各地方衛生局審核通過之提供自費COVID-19血清抗體檢驗服務之醫事機構進行檢驗。血清抗體檢驗主要適用時機為評估個人是否曾經遭受感染產生抗體,一般抗體檢測結果不等同於對COVID-19保護力之高低或有無。抗體檢測不建議取代病毒抗原快篩或PCR來偵測病毒感染。由於抗體檢測還是有偽陰/陽性可能,無論抗體濃度高低,民眾都還是應該完整施打兩劑疫苗,並維持安全公共衛生政策。抗體檢測也不建議被用來當作返回學校或工作的指標。
由於市面上抗體檢測的數值高低與新冠肺炎保護力的關聯性尚未建立,美國CDC目前不鼓勵民眾以檢驗抗體的方式試圖得知自己的保護力。抗體報告的判讀建議由專業人士執行,避免誤解(參考資料),例如: 打過疫苗的民眾針對疫苗誘發的S protein/RBD的抗體會呈現陽性,但針對N的抗體則為陰性。目前也有針對多種抗原的複合式抗體檢驗(multi-antigen assay)發展中。
若要檢驗,(原本設設計為2劑的疫苗)建議於完整注射完兩劑疫苗之後2~4週再去檢驗,2週通常達到抗體高峰, 4週大概會維持在高原期。因為第一劑施打完即使抗體不高,第二劑打完也可能會衝的很高。打完第一劑之後去檢驗,意義有限。不同機器測得的抗體數字不可直接比較,因為會有單位不同問題。不同疫苗之間,抗體數字不能直接當作保護力比較,因為每個疫苗達到相同保護力的抗體濃度可能不同。
Q:抗體濃度下降就代表沒有保護力了?
A: 抗體濃度是保護力的指標之一,但並非唯一指標,還有T cell也扮演重要的細胞免疫腳色。研究也指出,感染後病人雖然抗體濃度隨著時間下降,但會產生記憶性B細胞(memory B cell)可以提供持久的免疫力(humoral immunity)。
Q:兩劑型的疫苗是否可以只打一劑就好?
A:目前仍建議完整接種兩劑。此處不討論公衛政策與國家施打涵蓋率。目前尚無足夠證據說明只打一劑疫苗有多少的保護力,但目前研究(大型前瞻性研究、小型研究)指出,施打一劑疫苗後,觀察28天後可達到臨床上8成以上的效力。但也有研究指出BNT疫苗若只打一劑恐怕無法對英國和南非變種病毒產生足夠保護力,且施打兩劑後抗體表現也較痊癒者高。
{疫苗副作用/過敏}
Q:AZ疫苗的常見副作用有哪些?
A:第一劑接種後,主要副作用為注射部位疼痛(58%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%);發燒約有26.9%(18-49歲約32.7%、50-64歲約13.8%、65歲以上約4.6%),並且不超過2天。第二劑接種後,主要副作用為注射部位疼痛(45%)、疲倦(25%);發燒約佔2.9%。常見不良反應低於第一劑。其他副作用可參考下方。
Q:Moderna疫苗的常見副作用有哪些?
A:第一劑接種後,主要副作用為注射部位疼痛(18-49歲約81%、50-64歲約62%、65歲以上39%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%);發燒(3.1%)通常不超過2天。第二劑接種後,三日內常見不良反應高於第一劑,主要有注射部位疼痛(18-49歲約90%、50-64歲約78%、65歲以上58%)、發燒約有38.1%(18-49歲約40%、50-64歲約28.4%、65歲以上17.2%),18-49歲接種後疲倦(>57%)、注射部位腫脹(>52%)、肌肉痛(>43%)、頭痛(>37%)、發冷(>22%)。這些症狀通常隨年齡層增加而減少,並於數天內消失。其他副作用可參考下方。
Q:高端疫苗的常見副作用有哪些?
A:接種後,主要副作用為注射部位疼痛(71.2%)、痠痛/全身無力(36%)、肌肉痛(27.6%)、頭痛(22.2%)、腹瀉(15.1%)、注射部位腫脹/硬結(10.5%)、噁心/嘔吐(7.7%);發燒僅有0.7%。在年長受試者 (≥65歲)觀察到的不良反應發生頻率較年輕成人低,嚴重不良反應的發生率也較年輕成人低。
參考資料: FDA仿單
Q:打完疫苗後注射的手臂很痛,我該怎麼辦?
A:建議參考: 台灣運動醫學學會以及台灣復健醫學會(詳細圖文建議)
注射部位疼痛是常見的疫苗副作用。手臂請盡量放鬆並保持活動,避免僵硬。也可以輕微冰敷,等到消腫後(約1~2天),改為間歇性溫敷。如果真的非常疼痛,合併發燒,紅腫範圍持續擴大,可以諮詢醫師。參考資料:CDC、EM、healthgrades。
Q:我打完疫苗之後發燒,要去看醫生嗎?可以預防性吃普拿疼嗎?
A1:接種後2天內發燒可先使用acetaminophen退燒, 其他藥物(如ibuprofen)請與醫師討論,未持續超過2天原則上無須採檢,於退燒24小時後可返回醫院或單位上班,但如為有較高暴露風險者或經評估有採檢需要者,仍應進行通報採檢。其他資訊請參考下方。
若接種2天後持續發燒,甚至出現新的呼吸道症狀、腹瀉、嗅味覺改變,建議請醫師評估。
A2:注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼Acetaminophen或NSAID藥物,因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ)
Q:是否可以使用抗組織胺(anti-histamine)預防嚴重的過敏性休克呢?
A:美國CDC不建議,因為抗組織胺藥不能預防過敏性休克(Anaphylaxis),如果預防性使用可能會掩蓋皮膚症狀,導致延誤診斷和處理過敏反應。Moderna約百萬分之2.5~24、BNT約百萬分之11.1~13.63、AZ約為百萬分之16.83。其他資訊請參考施打站準備、過敏性休克。
Q:我對某些食物/藥物過敏,可不可以打疫苗?
A:基本上可以施打,除非是對前一劑施打的COVID疫苗或已知的疫苗內容物產生過敏反應,但若您有任何疑慮或過敏性休克病史,建議與醫師討論諮詢。若最後決定接受疫苗注射,建議注射後確實觀察30分鐘。若曾經對核磁共振顯影劑、電腦斷層顯影劑或以下藥物(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)產生過敏反應,應告知醫師,或許可建議施打非Moderna疫苗。(詳細資訊請見下文)
Q:我曾對流感疫苗有過敏反應,可不可以打COVID疫苗?
A:可以,目前尚未有證據顯示兩者之間有相關性。
Q:怎樣的人比較會發生疫苗誘發的血栓呢?
A:目前因全球發生個案數太少無明確的風險因子,且主要發生於AZ及J&J,台灣也有接種莫德納疫苗後發生血栓相關疾患不良事件之通報。一開始認為年輕人、女性較易產生血栓,但可能起因於早期施打疫苗群體主要也是年輕、女性為主而造成偏差,後來男性案例較多可能因女性施打減少。目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人(跟一張統一發票中三獎、四獎的機率差不多),而感染COVID住院中發現靜脈血栓約為3-20%。
Q:如果打完疫苗引發的血栓會有什麼症狀?
A:施打COVID-19疫苗後 4-28 天內,開始發生以下症狀之一
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇(任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀)。
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上(腹內靜脈血栓之可能症狀)。
3. 下肢腫脹或疼痛(深層靜脈血栓之症狀)。
4. 嚴重胸痛或呼吸困難(肺栓塞之可能症狀)。
5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。其他資訊可參考下方。
{我是/有XX可以打疫苗嗎?}
Q:我是孕婦/哺乳中可以打疫苗嗎?
A:建議接種!! 雖然目前安全性證據有限,但孕婦也屬於重症高風險族群,權衡感染與安全,還是建議接種。優先選擇mRNA疫苗,但如果第一劑已施打AZ, 第二劑還是建議施打AZ。此外,哺乳中也可以施打疫苗,抗體也會出現在母乳中,可能對新生兒有保護效果。
(其他詳細資訊見內文)
Q:我有高血壓/糖尿病/腎臟病(洗腎)/中風/心臟疾病/肺部疾病/氣喘/肝臟疾病/神經疾病/免疫不全疾病/肥胖/吸菸/貧血等,可以打疫苗嗎?
A1:強烈建議!! 有以上疾病皆建議接種疫苗!男性、年紀超過65歲、住在安養或長照機構及有以上疾病且未控制,可能為COVID感染後重症的高危險群!且接種疫苗後能有效降低住院及重症的情形,因此強烈建議施打疫苗!
A2:注射疫苗前不須停用胰島素、血糖藥、血壓藥、膽固醇用藥,請繼續規律服藥。
A3:對於突發心律失常死亡綜合症的病患(包含LQTS, Brugada syndrome, CPVT等),目前並無相關研究指出不適合哪種疫苗,建議施打前可諮詢心臟專科醫師,過敏性休克時一樣可施打epinephrine;另外,布魯蓋達氏症候群(Brugada syndrome)的患者接種後若發燒則盡早退燒,避免發燒誘發致死性心律不整。
A4:免疫不全患者如感染可能有較長的感染期,且也有個案產生病毒突變。
A5:近期有英國研究指出,洗腎病人在感染病毒後有較高死亡率,對疫苗反應也較正常人差,因此建議施打疫苗提升保護力。
Q:接種第㇐劑 mRNA COVID-19 疫苗後發生心肌炎/心包膜炎的人, 可以接種第二劑嗎?
A: 首先此類病患應轉介給心臟科醫師做進㇐步評估和診療,找尋 COVID-19 疫苗接種以 外造成心肌炎/心包膜炎的可能原因;並進行後續的追蹤。 於心肌炎/心包膜炎病況改善後,衡量 SARS-CoV-2 罹病風險仍在,為減少 COVID-19 疾病或重症風險之利益權衡下,考慮以其他品牌之疫苗(如病毒載體疫苗、蛋白質次單元疫苗)進行第二劑的接種。唯現今尚欠缺完整資訊明白此類個案,第二劑接種其它疫苗平台 COVID-19 疫苗後之相關風險。
參考資料: CDC mRNA 疫苗接種後心肌炎/心包膜炎指引
Q:有心臟病史的人,接種 mRNA 疫苗會增加心肌炎/心包膜炎的風險 嗎?
A: mRNA疫苗可以使用在大多數慢性心血管疾病史之患者,包括冠狀動脈疾病、心肌梗塞、穩定性心臟衰竭、心律不整、風濕性心臟病、川崎氏症、大多數先天性心臟病、和植入式心臟裝置者。對於這些病患,接種mRNA疫苗不建議採取額外特別的措施。而目前沒有資料顯示有心血管疾病史者接種mRNA疫苗後發生心肌炎或心包膜炎的風險高於㇐般人群。
而有以下疾病史的人可以接種mRNA疫苗,但接種前應先諮詢心臟科醫師,以了解接種的最佳時間以及是否建議採取任何其他預防措施:
- 發炎性心臟疾病,例如心肌炎、心包膜炎、心內膜炎
- 急性風濕熱 (急性型)
- 12-29 歲擴張型心肌病變患者
- 複雜或嚴重的先天性心臟病,包括單心室 (Fontan) 循環
- 急性失代償性心臟衰竭
- 心臟移植患者
目前仍無證據證實具這些病史的患者,接種mRNA疫苗後,發生心肌炎或心包膜炎的風險會增加,但接種前仍需謹慎評估。這些患者接種疫苗時,應被詳細告知接種疫苗後要注意的症狀,必要時安排在接種疫苗後幾天回診,以篩檢相關的症狀或病徵。對於評估當下心臟仍在發炎者,建議暫緩接種mRNA疫苗,或考慮使用其他疫苗(如病毒載體疫苗、蛋白質次單元疫苗)。 參考資料: CDC mRNA 疫苗接種後心肌炎/心包膜炎指引
Q:中風後多久才可以打疫苗?
A:據台灣腦中風學會,腦中風並非施打新冠肺炎疫苗之禁忌症。但由於腦中風病人,在剛發作之急性期,可能會出現中風症狀惡化、再次中風、心臟血管事件、感染等相關併發症,因此建議在中風急性期(大約1~2週)過後,經醫師評估整體身體狀況已穩定,再施打疫苗。
Q:有腦血管栓塞的病史,可以打疫苗嗎?
A:可以,但若腦血管栓塞是屬於腦部靜脈栓塞或與特殊免疫或血液疾病相關,則建議與醫師討論後決定。施打新冠肺炎疫苗後產生之罕見血栓併發症,目前的研究認為上是體內免疫反應產生特殊抗體(如anti-platelet factor 4 抗體)而引起血栓,與多數腦中風栓塞的血管病變或心律不整產生血栓的機轉不同。此外,疫苗可降低感染新冠肺炎本身引起之血栓風險,並減少重症比例及死亡率,因此有腦血管栓塞病史的病人仍可接種新冠肺炎疫苗。(台灣腦中風學會)
Q:有血栓相關疾病史(thromboembolic disease)可否施打COVID疫苗?
A:大部分人建議施打!! 疫苗相關的血栓機轉較類似於Heparin-induced thrombocytopenia,目前尚無證據顯示一般靜脈血栓病史(無合併血小板低下)或thrombophilic disorder有較高機率產生此不良反應,但如果過去曾發生血栓合併血小板低下症候群,或肝素引起之血小板低下症者,應避免接種AZ疫苗。
Q:我有靜脈曲張,打AZ疫苗會不會增加血栓?
A: 建議施打。AZ疫苗相關的血栓機轉與靜脈曲張造成血栓的機轉並不同,目前沒有證據顯示靜脈曲張是疫苗注射後產生血栓的風險因子。反而,得到新冠肺炎之後產生血栓的風險高,也有個案報告發生在較淺層的大隱靜脈,因此靜脈曲張的患者施打疫苗好處比壞處大得多。
Q:骨質疏鬆患者可不可以施打疫苗?
A:骨質疏鬆患者似乎不會增加COVID-19感染或併發症的風險。因此似乎沒有必要根據骨質疏鬆患者優先施打疫苗。然而,任何優先考慮骨質疏鬆症患者接種疫苗的決定都應基於每個國家的具體適應症。骨質疏鬆藥物間隔時間可參照下表。(From:Min-Hong Hsieh臉書/臨床筆記fb)
資料來源:Joint Guidance on COVID-19 Vaccination and osteoporosis Management from the ASBMR, AACE, Endocrine Society, ECTS, IOF, and NOF
資料來源:COVID-19 疫苗接種和骨質疏鬆症治療聯合指引
Q:我有巴金森氏症,可不可以打疫苗? 兩天前我接種了COVID-19疫苗,我的顫抖更嚴重,跟疫苗有關嗎?
A:據台灣巴金森之友協會,建議病友施打疫苗,並接種在較不便的手臂(減少健側因痠痛而造成不便)!目前沒有證據顯示疫苗會如何影響巴金森症狀的大量數據。對於部分病友來說,巴金森症狀在短期內會變得更糟,但接下來的幾天內預期能夠恢復到以前的基準。
Q:我有癲癇,可不可以打疫苗? 新冠肺炎疫苗會讓我癲癇發作增加嗎? 疫苗會不會影響到癲癇藥物濃度?
A:可以!! 注射疫苗後可能會發燒,若您的癲癇容易在發燒時發作建議與醫師討論,並可於注射疫苗後服用退燒藥。依藥物動力學及臨床經驗,疫苗與抗癲癇藥沒有明顯交互作用,目前沒有證據顯示會影響藥物濃度。(資料來源:台灣癲癇醫學會)
Q:我有蠶豆症,可不可以打疫苗?
A:可以!!目前並無證據顯示哪種疫苗較好,蠶豆症患者應施打當地所能提供的疫苗為主。
Q:風濕疾病患者是否能注射新冠肺炎疫苗(COVID-19 vaccine)?
A:基本上可以!! 領有重大傷病之病友,位列公費疫苗施打對象之第九順位。
參考資料:TCR COVID20210625 民眾版 (其他資訊見下方)
Q:我有後天免疫缺乏症候群(people with HIV),可以打疫苗嗎?
A:目前尚未有完整研究,但聯合國愛滋病規劃署建議可考慮施打疫苗。也有研究指出部分族群,注射AZ疫苗後似乎可產生與對照組無異的抗體濃度。(其他資訊見下方)
Q:我擔心/曾有帶狀皰疹(Herpes Zoster),可以打疫苗嗎?
A:如果目前正在治療帶狀皰疹,建議暫緩施打直到治療完成。目前觀察、文獻回顧指出,COVID感染1~2周後可能會出現帶狀皰疹。另外個案研究也指出,mRNA疫苗、不活化疫苗施打後,似乎會誘發帶狀泡疹,特別是自體免疫患者、免疫功能低下患者,但帶狀皰疹是有疫苗可注射且可治療,因此仍建議施打,接種後需注意!
*台灣CDC建議COVID疫苗與所有疫苗間隔14天。美國CDC認為COVID疫苗與任何疫苗不需要間隔。英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗與COVID疫苗間隔7天,避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book
Q:我擔心/曾有格林─巴利症候群(Guillain-Barre´ Syndrome)、貝爾氏麻痹症(Bell's palsy),可以打疫苗嗎?
A:可以!! 目前沒有明確證據顯示,疫苗會誘發GBS、Bell’s palsy或使這些病症復發,反而是感染COVID後可能會誘發!也因此台灣及美國CDC都未將這些病症列為接種疫苗的禁忌症,但施打後仍須注意!Lancet文章指出mRNA疫苗似乎比AZ疫苗有2~3倍較高機率發生Bell’s palsy。
{新冠疫苗常見迷思}
Q:打完疫苗會讓我變成萬磁王嗎?會讓我的手臂可以吸附金屬嗎?
A:不會!!其實人體皮膚本來就可以吸附一些湯匙或金屬物品,相關新聞從2008年到2016年在世界各國都有報導,也有許多科學家做了一些研究,證實這些並非人體有磁力,而是皮膚上的皮脂或分泌物造成的吸附現象,因為只要在皮膚上塗抹滑石粉後,這樣的吸附現象就會消失。最近二個月,類似的新聞與影片在世界各國被廣為傳播,因此近幾週,世界各國的科學家都出來闢謠,包括美國疾病管制局 (CDC),以及諸多歐美科研機構都發聲明駁斥相關謠言,也請民眾不要以訛傳訛。
參考資料: 臺大醫院皮膚部朱家瑜教授、美國CDC、臺灣事實查核中心。
Q:接種mRNA疫苗會改變我的DNA?
A:否。COVID-19 mRNA疫苗不會以任何方式改變您的DNA或與您的DNA產生交互作用。mRNA疫苗作用機轉是教導人體細胞自行產出SARS-CoV-2病毒蛋白質片段(疫苗抗原),進而誘發體內產生免疫反應。疫苗中的mRNA永遠不會進入細胞核(人體DNA存在的地方)。
(台灣CDC疫苗原理)(偽科學檢驗站:mRNA疫苗發明者怒了?後悔打了莫德納?)
Q:腺病毒載體疫苗會鑲入人體的DNA、誘發癌症?
A:非複製型腺病毒載體疫苗是利用修飾後的腺病毒做為載體,病毒的DNA嵌入可表現SARS-CoV-2病毒棘蛋白的基因,此腺病毒不具人體內複製力、亦無人體致病性。接種後進入人體宿主細胞內表達疫苗抗原(SARS-CoV-2棘蛋白),進而誘導宿主對該疫苗抗原蛋白產生免疫反應。由病毒載體所攜帶的基因片段並不會嵌入人體的DNA。 (台灣CDC疫苗原理)
目前也沒有證據顯示病毒棘蛋白有任何細胞毒性。(POLITIFACT)
Q:施打疫苗是否會造成不孕?影響試管嬰兒?
A: 目前沒有證據顯示對COVID疫苗對生育力有不良影響,但如果感染COVID可能造成發炎、影響內分泌系統等,造成精蟲數量下降,進而可能不孕!近期小型研究指出,施打完BNT及Moderna疫苗後,成年男性精子數量並無下降的情形。另外,也有研究指出,接種BNT疫苗後並不會對取卵及體外受精造成影響。
Q:我在抽菸/戒菸可以打疫苗嗎?
A:強烈建議施打疫苗!!! 也強烈建議您放下手中的菸!!! 趁著這次疫情一鼓作氣把菸戒了!!加油!! 吸菸是COVID重症風險之一,吸菸產生的氣溶膠,也可能擴大病毒傳播範圍(電子菸也是同樣現象)。使用戒菸藥物不須停藥(包含戒必適、尼古丁替代療法)。
Q:打疫苗前後可以喝酒嗎?
A: 美國NIH曾經指出過度飲酒會對免疫力有負面影響,增加感染風險。目前沒有直接證據顯示喝酒會影響施打COVID疫苗後的免疫反應。但喝酒可能會影響疫苗施打後副作用的判斷,施打完疫苗後應適當休息,發揮最好的免疫效果。BC、事實查核
{疫苗與藥物/輸血/檢驗}
Q:我有在吃抗凝血劑(anticoagulant)是否可以打疫苗?
A:可以!! 吃抗凝血劑並非施打疫苗的禁忌症。台灣腦中風學會
若您服用的是單線 / 雙線抗血小板藥物,施打疫苗前不需要停藥或調整劑量,但施打後建議加壓施打處2 / 5~10分鐘以上,並確認是否止血或有血腫狀況。
若您服用的是wafarin,在施打疫苗前請確認您回診的凝血功能檢查(INR),若皆穩定且小於3,可直接進行疫苗注射,若您最近的INR不穩定或大於3,則建議回診與您的醫師討論。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近,可考慮暫緩服藥,施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。若您服用的是新型抗凝血劑(NOAC), 施打疫苗前不需要做凝血功能檢查。若預定施打疫苗時間與服藥時間非常接近,可考慮暫緩服藥,施打完成確認無血腫之後再服用當天藥物。施打完成後加壓施打處5~10分鐘。
中華民國血液學會: 使用直接口服抗凝血劑(direct oral anticoagulants,DOACs)和低分子量肝素(low-molecular weight heparin, LMWH)病人應注意事項:
- 服用每日一次 rivaroxaban(如拜瑞妥)以及每日施打一次低分子量肝素者,在接種當日須先暫停服用/施打抗凝血劑,於接種結束 4~6 小時且確認無血腫產生後,再補服原本劑量。
- 服用每日兩次 dabigatran(如普栓達)、apixaban(如艾必克凝)以及每日施打兩次低分子量肝素者,在接種當日須跳過施打疫苗前的第一劑抗凝血劑,於接種結束 4~6小時且確認無血腫產生後,再服用/施打該日的第二劑抗凝血劑(即接種當日只服用/施打一劑抗凝血劑)。
2021 EHRA NOAC guide(p.10) 吃新型抗凝血劑(NOAC)病人,一天一次(QD)的藥可以延遲到注射完疫苗之後3小時再服用,一天兩次的藥(BID)可以跳過打疫苗前的那次服藥。
Q:我有在吃賀爾蒙/避孕藥,可以打疫苗嗎? 要停藥多久?
A:不用停藥可以直接打!! 台灣CDC曾建議要停藥28天再打,但已經在5/21修正建議可以直接打!! 吃避孕藥,血栓的風險,大約2000人會有一個(十萬人有50個)打AZ 疫苗,血栓的風險,大約是十萬個有一個。吃避孕藥比打AZ疫苗有高50倍的風險產生血栓。兩種血栓發生的機轉是不一樣的。荷爾蒙是讓凝血因子多了,血液太黏稠,所以產生血栓,發生的位置,大多在深部靜脈。AZ 疫苗發生的血栓,比較像某種自體免疫的疾病,血小板是少的,大多發生在腦膜上的靜脈。(資料來源:雙和醫院副院長賴鴻政教授)
Q:我在吃類固醇(glucocorticoid)若想打疫苗是否需要停藥?
A:若您服用的類固醇劑量<20mg/day prednisolone,基本上劑量不需要調整,也不需要停藥。若劑量>20mg/day,建議要等到減低(taper)劑量到<20mg/day再施打疫苗(BC),並建議與您的風濕免疫科醫師討論。若是可延緩的注射型的類固醇,可考慮接受疫苗後14天再注射類固醇,以達到最好的效果。(ARMA)
Q:我有在吃抗病毒藥物可以打疫苗嗎?
A:可以!! 目前沒有證據顯示抗病毒藥物會影響疫苗注射後的免疫反應。
Q:我剛打完HPV/HBV/MMR…疫苗,要隔多久可以打COVID疫苗?
A:台灣疾管署2022/5/2修改建議:COVID-19疫苗可與其他疫苗可同時分開不同手臂接種,亦可間隔任何時間接種,以利接種後反應之判別。
美國CDC目前建議COVID-19疫苗可與其他疫苗間隔任何時間甚至同時施打。美國ACIP過去曾建議在施打COVID-19疫苗後的14天內不宜施打其他疫苗,但此建議已經被修正,因為可能造成疫苗施打的延後。目前不確定同時施打會不會造成更頻繁或更強的局部或全身副作用。
*英國建議帶狀皰疹的活性減毒疫苗間隔7天,避免COVID疫苗造成的發炎去減少對活性疫苗的免疫反應。green book
Q:打肺炎鏈球菌疫苗是否可以減少COVID感染?
A:目前沒有直接證據可預防新冠肺炎,但根據研究指出,年紀大於65歲施打肺炎鏈球菌13價疫苗(PCV13)能減少COVID確診、住院及死亡率,而23價疫苗(PPV23)則無統計學意義,但另一篇針對PPV23則有預防確診及死亡率的效果;而針對特殊族群也有統計意義上的負相關,另一篇及病例對照研究顯示施打PCV13可能減少確診率;但也有研究指出,大於65歲施打肺鏈疫苗跟住院率、死亡率並無差異。因此,減少COVID-19感染是否是因為施打肺炎鏈球菌疫苗的族群大多為較高收入、較注意健康者或有其他族群特性,而非直接或間接保護,是值得考慮的事。對於公共衛生而言,在無法立即接種COVID疫苗的情形下,或許可先施打肺鏈疫苗提升針對肺炎鏈球菌的保護力,進而降低因細菌型肺炎的住院及死亡率。
Q:是否可在疫苗注射期間做結核桿菌相關檢驗(TST或IGRA)?
A:臺灣CDC建議先完成檢驗(IGRA或TST)再接種疫苗;IGRA抽血完成後可同日或異日接種疫苗;惟TST檢驗須完成判讀後再接種疫苗,以避免疫苗接種後影響TST判讀結果。
美國CDC:目前沒有證據顯示TST或IGRA會影響COVID mRNA疫苗的效力。根據ACIP,非活化(inactive)疫苗並不會影響結核桿菌相關檢驗,而活性減毒疫苗(如:MMR)可能會降低TST的反應造成偽陰性的結果。 COVID mRNA疫苗並非活性減毒疫苗,但目前也不清楚在其接種後的最初4週是否會影響TST/IGRA檢驗結果,因此針對一般無症狀(入住機構等...行政需求)民眾建議在注射疫苗前、當天或注射後4週再接受結核桿菌相關檢驗;其他有症狀或有高風險結核桿菌暴露人員建議與醫療團隊諮商討論。
Q:打完COVID疫苗要隔多久可以捐血?
A:新冠肺炎疫苗(限mRNA、腺病毒載體及蛋白次單位疫苗,如AZ, Pfizer, Moderna)接種後如無不適症狀,不須間隔!!但接種後如有疑似感冒、發燒等症狀,或接種活性減毒(live-attenuated)疫苗,仍須間隔14天。 (捐血中心、更新)
疫苗簡介與禁忌症
CDC疫苗資訊更新、CDC疫苗簡介
接種劑次/對象/廠牌/間隔
參考資料: 疫苗接種原則 1110430、CDC接種期程與注意事項
- Moderna 2022/4/24 CDC: 衡量接種間隔拉長可能有助於疫苗免疫力提升與可能降低心肌炎/心包膜炎不良事件風險,建議6-17歲兒童及青少年兩劑接種間隔以12週為原則。
Moderna
- 滿12歲以上青少年及成人基礎劑每劑為0.5 mL(疫苗含量為100 mcg)
- 滿6-11歲兒童族群基礎劑每劑為0.25 mL(疫苗含量為50 mcg)
- 追加劑(滿18歲以上民眾已完整接種基礎劑): 半劑量 0.25ml (50 mcg)
- 基礎加強劑(滿12歲以上針對免疫不全及免疫低下病人): 0.5 ml(100mcg)
BNT
- 2022/4/24 CDC
- 基礎劑接種劑次為2劑,依疫苗仿單建議接種間隔為21天以上;依衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP) 建議接種間隔為至少28 天,12-17歲建議間隔至少12週。
- 接種劑量
- 滿12歲以上青少年及成人基礎劑每劑為0.3 mL(疫苗含量為30 mcg)
- 滿5至11歲兒童接種基礎劑為橘色瓶蓋包裝,每劑為0.2 ml (10微克)。
- 基礎加強劑(滿12歲以上針對免疫不全及免疫低下病人): 0.3 mL (30 mcg )
- 追加劑(滿18歲以上民眾已完整接種基礎劑): 全劑量 0.3 mL (30 mcg )
AZ
- 2022/4/24 CDC
- 基礎劑接種劑次為2劑,目前依WHO建議接種間隔為8至12週;依我國衛生福利部傳染病防治諮詢會預防接種組(ACIP)建議為至少8週以上(最短間隔至少4週)
- 18歲以上成人接種劑量: 0.5 ml (含有 ChAdOx1-S* recombinant 5*1010 viral particle)
參考資料:modes of immune activation and future challenges(Nature 2021/5)
- 英國研究針對第二劑BNT延後到6-14周也有更高的抗體表現。
- 美國CDC建議第二劑mRNA疫苗最久可間隔6周(42天)。兩劑低劑量(25mcg, 1/4支)Moderna在施打間隔28天,似乎仍能誘發免疫反應,但在較年長的族群身上與正常劑量相比,可能無法有足夠的抗體產生(此研究個案數太少)。
- 英國研究發現第二劑AZ延後到44周似乎具有更高的抗體表現
- 加拿大目前(2021/10/22)權衡最佳保護力與兩劑之間感染風險之後建議,兩劑mRNA疫苗最佳間隔8週,兩劑AZ間隔至少8週。NACI建議在疫苗不足的情況下,為大部分接種第一劑,第二劑最長須在16周接種。
**BNT疫苗冷儲條件更新: 若轉置到2~8°C冷藏設備可保存1個月 (非5天) 參考: CDC 2021/9/16
高端
- 2022/4/24 CDC
- 20歲以上成人基礎劑接種劑次為2劑,建議接種間隔為至少28 天。
- 基礎劑、基礎加強劑、追加劑 接種劑量皆為 0.5 mL (15 μg 重組棘蛋白)
聯亞疫苗
- 參考: 中央社、會議紀錄全文、林氏璧孔醫師
- 審查聯亞疫苗EUA的專家會議於8月15日上午舉行,共有22名專家與會,經一番討論後展開投票決議,主席不參與投票,有17人投下反對票,4人認為應補件再議。聯亞新冠疫苗的中和抗體幾何平均效價與血清反應比率的數值皆未達標,無法以免疫橋接方式連結AZ疫苗療效,建議不予核准EUA。
- 聯亞主張,聯亞疫苗應可有效抵抗Delta變異株,與會專家也提出,聯亞疫苗對抗Delta與Alpha變異株(最早在英國發現)的抗體效價下降幅度不大,但目前各國對於相關數據仍無一致看法,初步難以推論聯亞疫苗對變異株是否有保護力。
- 有專家提及,聯亞疫苗對抗「原生型」病毒(wild-type,未突變型)的抗體保護力已不足,雖然對變異株抗體效價下降幅度不大,但整體保護力仍不足。
- 但有專家點出聯亞疫苗的胜肽設計是亮點,有潛力對抗Delta變異株以及抗體半衰期長是未來的機會,而疫苗引起的T細胞反應及後續功效有待研究,小分子胜肽較容易大量製造,副作用較小。
- TH1偏向,較無ADE疑慮。
- 多名專家認為,聯亞疫苗應繼續進行第3期臨床試驗,政府也應增加補助疫苗開發經費,鼓勵聯亞疫苗取得國際認證,等到3期臨床試驗取得重大進展,可再度申請評估。
{重要疫苗施打政策}
Q:參與疫苗臨床試驗,後續要怎麼打疫苗?
A:(Taiwan CDC 2021/12/23) 目前國內部分民眾加入COVID-19疫苗臨床試驗計畫,ACIP參酌各國疫苗接種政策,建議該類民眾如後續有疫苗接種需求,可與臨床試驗研究單位討論後,經醫師評估接種其他國內核准之COVID-19疫苗,並建議與最後一劑試驗COVID-19疫苗間隔28天。
Q:若2劑疫苗接種間隔小於最小間隔或劑量不足怎麼辦?
A:
疫苗劑別定義terminology
- Primary series(基礎劑): 2劑的Moderna, BNT, AZ, 高端疫苗; 1劑的Janssen
- Additional primary dose(基礎加強劑): 對於接受基礎劑後中重度免疫低下的人,可能未產生足夠的保護性免疫反應的人建議額外接受的疫苗劑別。國外的第三劑大多指的是基礎加強劑。
- Booster dose(追加劑): 一般人接種基礎劑後,保護免疫反應隨時間下降,建議追加的疫苗劑別。
{追加劑Booster}
Q:台灣目前針對追加劑的接種策略為何?
- 中央流行疫情指揮中心2022/1/7表示,由於COVID-19變異株Omicron於各國迅速傳播,自即日起提供已完整接種COVID-19疫苗且滿12週之民眾,追加接種COVID-19疫苗。追加劑不容許寬限期,如兩劑間隔<84天,該追加劑視同無效劑次,需補接種,並與最後一劑COVID-19疫苗應間隔至少12週(84天)以上。
- 以mRNA疫苗(如Moderna、BNT)或蛋白質次單元疫苗(如高端)完成基礎劑:追加劑可以選擇接種Moderna(半劑量)、BNT、高端或AZ疫苗。
- 以AZ完成基礎劑:追加劑可選擇接種mRNA或蛋白質次單元疫苗。
- 優先接種對象: 符合間隔之醫護人員、第一線高感染風險工作人員(包括航空機組員、港埠工作人員、防疫旅宿工作人員等)及因公出國人員(因外交或公務奉派出國人員、代表國家出國之運動員或選手)
- 可接種對象: 符合間隔之民眾,亦可視感染風險及接種意願,經醫師評估後接種。
- 另依據莫德納原廠建議,疫苗瓶裝之膠塞(vial stopper),每瓶入針不得超過20次,以避免影響疫苗品質,爰若該瓶疫苗開瓶已接種20人劑後,疫苗即丟棄不使用。
- 2023/06/05: 目前追加劑距離前一劑一定要84天,憑著機票也不能提早。除非之前打的是高端,高端等於不算數。
中央社:
- 美國、南非和德國: 完整接種疫苗的6個月後施打追加劑。
- 法國、新加坡、台灣、義大利和澳洲: 5個月
- 韓國、英國與泰國: 3個月
- 比利時: 4個月。
- 芬蘭: 建議風險較高族群把施打追加劑的間隔期縮短至3個月,表示不認為統一縮短大眾的間隔期,能夠減緩不斷攀升的住院率。
西班牙和立陶宛目前僅讓免疫系統薄弱的族群、高齡者及脆弱族群接種追加劑,印度還未決定追加劑方案。
Q:為什麼要接種追加劑疫苗?
A1:疫苗保護力隨時間會下降(Science),以色列研究指出接種第三劑之後,病毒量的下降可以回到Primary series接種後2個月的水準。BNT疫苗的effectiveness(英國)在接種第三劑之後也有顯著提高。在Delta變異株的時代看到疫苗對有症狀感染的保護力有下降的趨勢(BNT從93%四個月後掉到53%),且在>=65歲的年長者更為明顯。
A2:免疫低下的人注射兩劑疫苗後產生的抗體可能不如一般人。英國目前正在進行的OCTAVE DUO study就是針對這些免疫低下的族群施打第三劑,先前已有初步結果的OCTAVE study是英國針對免疫低下族群,收錄2583人,追蹤其施打兩劑疫苗之後的免疫反應,40%打完兩劑疫苗後抗體濃度較一般人低,11%病人在打完兩劑疫苗後4週完全沒有產生抗體。在以下特殊族群抗體產生特別弱:ANCA-accociated vasculitis、Rheumatic arthritis、psoriatic arthritis、Renal failure on diaysis and also receiving immunosuppression medication。此篇研究也有觀察T cell免疫,而ANCA vasculitis病人雖然注射疫苗後抗體反應較弱,但還是有產生一定的T cell免疫。(University of Glasgow)
Q:追加劑會有哪些副作用?
A:BNT第三劑的淋巴結腫大Lymphadenopathy會較第一劑多(2.7% vs 0.4%),通常位於腋下和頸部,通常在打完疫苗後1~3天發生,發生後1~3天自行緩解,年輕人、女性較多。BNT第三劑發生心肌炎的比例較第1、2劑為低(FDA),在最令人擔心的18~27歲族群,根據統計,每百萬人打疫苗可以預防114人住院,有7人發生心肌炎風險,民眾可自行權衡利弊得失。
Q:追加劑目前的研究有哪些?
A:COV-BOOST是英國大型第三劑混打試驗,是英國在9月做出加強針以「mRNA疫苗」為主政策與英國現行第三劑與第二劑間隔3個月的主要依據。受試者皆是接種兩劑AZ疫苗或兩劑BNT疫苗,且在第二劑至少間隔10至12週後,用7種疫苗來當作第三針的效果,包括AZ、BNT、莫德納、Novavax、滅活疫苗Valneva、德國Curevac疫苗、嬌生。其中BNT、Novavax、 Valneva還有測試半劑量。每組約100人,總共受試者達2,883人。結論是mRNA疫苗抗體上升最高,分別為全量莫德納>全量BNT>半量BNT(此臨床試驗未收錄半量莫德納)。相對的,三劑都接種AZ疫苗,雖然可以讓抗體再上來一些,但細胞免疫幾乎無法再增加。兩劑BNT疫苗後再打AZ疫苗,相比兩劑BNT疫苗加其他疫苗,細胞免疫似乎也沒有優勢。兩劑BNT後打Novavax的抗體比mRNA, AZ, 嬌生都低。
資料來源: 林氏壁孔醫師
- Duke的研究(preprint)指出接種完整兩劑Moderna的受試者血清,以Omicron假病毒誘發產生的中和抗體明顯低於原始株與Beta株。但在接種Moderna半劑量追加劑(Booster),中和抗體明顯上升。
- 莫德納對Omicron實驗室中和抗體結果(目前僅是新聞稿, 尚未經peer review):每組20人已經打過兩劑莫德納疫苗者,以半量50微克還有100微克作為追加劑,在施打前和打完29天抽血,用Omicron假病毒看其血清可產生多少中和抗體。結果顯示接種半量,中和抗體濃度可達37倍(GMT:850)。接種全量,中和抗體濃度則會更高,達到83倍(GMT:2228)。莫德納也公布了305人打全劑量疫苗的安全性。其不良反應的機率和第二劑之後差不多。而和之前做過的第三針半劑量受試者相比,不良反應機率較高。
- 衛福部桃園醫院醫護人員(平均40歲)完整接種2劑AZ新冠疫苗後,進行200人追加接種第3劑高端疫苗試驗(Preprint)指出:中和抗體效價上升6.5倍,棘蛋白抗體上升13.9倍。受試者沒有明顯副作用,僅少數出現肌肉酸痛、疲倦感,受試者回報並沒有發燒情形。
{基礎加強劑 Additional primary dose}
參考資料: CDC(2021/12/21),
{Mixing and matching混打}
- 2021/11/23 CDC: 自「COVID-19公費疫苗預約平臺」第15期開打日(11月25日)起,開放各地方政府衛生局指定/安排合約醫療院所或衛生所,增加已接種第一劑AZ疫苗接種間隔至少8週以上之民眾,第二劑接種BNT或莫德納(Moderna)疫苗。
- 以下將統整研究細節,綜合結論:第一劑AZ + 第二劑mRNA的組合目前在有症狀感染真實世界保護力Effectiveness、中和抗體濃度、T cell免疫大部分優於兩劑AZ且與兩劑mRNA疫苗相當。但加拿大的研究也指出針對重症(住院)的保護力,只要施打過三種疫苗(AZ, Moderna, BNT)的任何兩劑,無論以何種組合接種(即使是AZ/AZ),都能帶來>90%的保護力。選擇混打的民眾也要考量到不良反應的比例可能會增加,且必須承擔兩種疫苗不同副作用的風險。
- AZ 較不建議作為第二劑混打,除非第一次打 mRNA 疫苗 ( Moderna、BNT ) 有像心肌炎等嚴重副作用。
- AZ/mRNA
- 丹麥554萬人: AZ/mRNA 針對感染的Effectiveness是88%,沒有固定施打時間,第二劑時間多半落在105天之內。丹麥做過另外兩個BNT/BNT在醫護人員的研究,保護力是80%和90%。
- 瑞典344萬人: Effectiveness 莫德納/莫德納 87% > AZ/莫德納 79% > BNT/BNT 78% > AZ/BNT 67%> AZ/AZ 50%
- Sarrland 216醫護人員: AZ/mRNA誘發的spike-specific IgG, neutralizing antibodies, spike-specific CD4 T-cells比AZ/AZ好, 與mRNA/mRNA相當 。AZ/mRNA的spike-specific CD8 T-cell levels 比 homologous高。
- 加拿大: 施打過三種疫苗(AZ, Moderna, BNT)的任何兩劑,無論以何種組合接種,都能帶來針對重症住院>90%的保護力。加拿大第二劑延遲16週打,目前追蹤第二劑後四個月,都還沒明顯看到保護力下降,即使是對Delta。研究還針對BNT疫苗的施打間隔做出分析。兩劑BNT相隔越遠,保護力似乎更好。間隔三到四週施打,保護力為82%。間隔16週以上施打時,保護力可達93%。(Podcast林氏壁孔醫師)
- 英國 ComCov:抗體平均濃度:BNTx2 > AZ/BNT> BNT/AZ > AZx2。細胞免疫似乎混打較好 AZ/BNT > BNT/BNT= BNT / AZ > AZ/AZ。
- 法國13121醫護人員: AZ/BNT相隔12週施打,BNT相隔4週施打。 BNT/BNT得到突破性感染的風險是AZ/BNT的2.03倍。 AZ/BNT組和BNT/BNT組相比,有較佳的中和抗體,還有免疫記憶B細胞。 AZ施打後雖然抗體沒有BNT高,但產生的T細胞免疫較佳,兩種疫苗可互補。
- 瑞典(2021/12):Effectiveness AZ/BNT(68%)優於AZ/AZ(50%)
- 瑞典(2021/7/14):T cells & 中和抗體AZ/BNT優於AZ/AZ
- 西班牙 CombiVacS: AZ/BNT 中和抗體顯著上升
- 德國Charité 340醫護人員: 抗體&T cell AZ/BNT相隔10~12週 > BNT/BNT相隔3週
- Hannover: AZ/BNT 比 AZ/AZ有較多Spike-specific CD4 and CD8 T cells, 較高中和抗體(包含抵抗B.1.1.7, B.1.351, P.1 variants)
- CID(醫護人員): >55歲 中和抗體 AZ/BNT優於 AZ/AZ & BNT/BNT
- 台大: AZ/莫德納的抗體濃度與2劑莫德納疫苗相當,但副作用較2劑AZ疫苗稍高,混打間隔8週較間隔4週好。
- 瑞典NEJM: AZ/Moderna相隔9~12週可有效刺激特異性B細胞記憶,並且比AZ/AZ提供更好的保護來對抗南非變種B.1.351 。
- 保護力部分,「莫+莫」有100%機會可達90%保護力「莫+高」則有77.8%機率。如要達80%保護力,莫德納組別仍100%達標,高端組別有為91.7%機率可達到。 而抗棘蛋白抗體效價,莫德納組別100%都能超過264 BAU/mL (估計可達80%保護效力的對應抗棘蛋白抗體效價),而高端組別則為98.6%。
- 不良反應方面,「莫+高」的發生率明顯低於「莫+莫」,尤其是在局部的紅腫痛等不適部分,「莫+莫」有94.4%會發生,「莫+高」僅 54.4%,而疲勞倦怠部分,「莫+莫」發生率為68.1%,「莫+高」為31.9%。 全身肌肉痠痛部分,「莫+莫」47.2% ,「莫+高」為13.9%、頭痛部分「莫+莫」為47.2%,「莫+高」為23.6%、發燒超過37.5度「莫+莫」52.1% ,「莫+高」僅有5.6%會發燒;且2例達嚴重等級的疲勞倦怠及全身肌肉痠痛,都是在「莫+莫」組別。
{禁忌症}
- 對先前注射的COVID疫苗產生嚴重過敏反應 (anaphylaxis)
- 對疫苗的任何成分嚴重過敏者 (疫苗成分見疫苗簡介) Review, Canada
- AZ疫苗中的Polysorbate-80成分為一種界面活性劑,廣泛出現在食品、化妝品、藥品中。曾經報告過的過敏反應包含:生物製劑/單株抗體(rituximab, tocilizumab, infliximab, etanercept, adalimumab, bevacizumab, omalizumab)、疫苗(子宮頸癌Gardasil、B型肝炎、流感、肺炎PCV13、DTaP)、注射型類固醇(Depo-Medrol)、氣喘吸入劑(Budesonide)、注射型vitamin A。若有對上述藥品產生嚴重過敏反應應小心評估施打。資料來源
- BNT與Moderna疫苗中的PEG(聚乙二醇)成分在許多化妝品與藥品(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)中可見,因此若曾經對化妝品或相關藥品產生嚴重過敏反應的人請小心評估施打。資料來源。
- PEG和Polysorbate之間可能會有cross reactivity(交叉反應性)。例如:曾經因為B型肝炎疫苗中polysorbate-80致敏的人,可能會因為Modern疫苗中的PEG產生過敏反應(不一定是AZ疫苗中的polysorbate成分)。
- Moderna疫苗中的buffer成分:TROMETAMOL曾經有報告指出與MRI的顯影劑(gadolinium based contrast agent = GBCA)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Iopamiro、Isovue、Visipaque、Xenetix、Optiray)的賦形劑相關,但台灣及美國CDC皆未列於禁忌症中,因此建議若有已知對TROMETAMOL或MRI顯影劑(GBCAs)、電腦斷層含碘顯影劑過敏的人,或許可建議施打非Moderna疫苗。(感謝北榮李珮甄藥師整理台灣常使用的CT、MRI顯影劑,相關施打建議由台大家醫科提供)
- 目前有研究針對第一劑施打mRNA疫苗後出現過敏或過敏性休克族群,施打第二劑mRNA疫苗後,僅有2成表現出輕微的過敏反應,且可以抗組織胺處理。
- immediate reaction可能症狀可參考美國CDC
變異株
- 是否為令人擔憂的變異株主要可以看三個面向:傳染力(是否可以取代原本病毒株?)、疫苗無效(是否會影響到疫苗效力?)、重症比例
Q:COVID疫苗對變異株的保護力為何?
A:英格蘭公共衛生署公佈針對Delta變異株的資料顯示(6/21/2021):施打第一及第二劑後,減少住院的有效性:輝瑞BNT:第一劑:94%, 第二劑:96%。AZ:第一劑:71%, 第二劑:92%。輝瑞和AZ疫苗皆具有高度保護力。能夠避免感染Delta變異株,轉而住院重症的防護率超過九成。根據英國數據顯示,40多歲以下的人,佔Delta變異株病例數的75%。60 多歲的人中,已有90% 的人接種疫苗,僅佔病例數的4%。從數據仍可見疫苗正發揮強大的作用。
完成兩劑AZ疫苗注射,對Delta/Alpha variant的效力可達92%/86% (2021/6/16)、有效性達67%/74.5% (2021/7/21);完成兩劑mRNA疫苗注射,對Beta/Alpha variant的有效性可達77%/86%(2021/07/13);完成兩劑BNT,對Delta/Alpha variant的有效性達88%/93.7% (2021/7/21)
變異株與疫苗政策:NEJM 2021/6/23 SARS-CoV-2 Variants and Vaccines
Nature review
{Omicron}
- 參考資料: 英國衛生安全局(UKHSA、12/23), WHO, CDC, CNN, 林氏壁孔醫師、姜冠宇醫師 Pro'spect
- B.1.1.529於11月11日在波札那(非洲南部的內陸國) 首次被發現,WHO在11月26日開會決定將B.1.1.529界定為高關注變異株(Variants of Concern, VOC),命名為Omicron。
- 目前南非報告以年輕人、輕症為多,但個案數還太少現在觀察到輕症居多是正常的,還需要更長時間的觀察與研究。
- 2021/11/29起 CDC將南非、波札那、納米比亞、賴索托、史瓦帝尼及辛巴威等非洲6國列為「重點高風險國家」。旅客過去14天內有上述6國旅遊史、含在當地轉機,入境後須入住集中檢疫所,完成14天隔離檢疫,且配合2次專案採檢,以及續行7天自主健康管理、第6至7天公費家用快篩1次。旅客不須支付集中檢疫所及採檢費用,也不適用7+7+7、10+4+7春節專案。國籍航空公司機組員若自「重點高風險國家」航線航班返台後,應入住防疫旅宿或符合規定的公司宿舍檢疫14天,且配合入境、檢疫期滿進行PCR檢測,並續行7天自主健康管理。
Q:Omicron有哪些新的突變?
- Omicron突變株的棘狀蛋白上有32個突變,比Delta多了一倍。且許多突變是在Delta和Alpha上已經證實和免疫逃逸或是傳染力增加相關的(包括Alpha的N501Y,Alpha和Delta的P681位點,Beta的K417N,E484位點等等)。初步在南非已經證實可以很快的取代原本的Delta變成主流病毒株。(Financial Times)
Q:Omicron的傳染力很強?
A:目前越來越多證據顯示Omicron相較於Delta有競爭優勢,家戶內傳染力(一個人確診傳給家人的機率),Omicron比Delta高了3.2倍(95% CI 2.0-5.0)。與確診者密切接觸後的染疫機率 ,Omicron比Delta高了2.09倍(95% CI: 1.54-2.79)。
Q:得過COVID還會再感染(reinfection)Omicron?
A:根據一項南非研究(preprint)發現,Omicron 再感染率是過去在南非流行的病毒株如 β 和 Delta 的2.5倍,Omicron似乎能逃避先前感染得到的免疫能力(Juliet R.C. Pulliam)。該研究使用從 2020 年 3 月至 2021 年 11 月 27 日期間在南非收集近 280 萬染疫者的數據,35,670 例疑似再次感染,多次再次感染的人,14.2% 在 2021 年 11 月經歷第三次感染,推測許多第三次感染與 Omicron 變體的傳播有關。因此過去認為感染過COVID-19的病人可能近期不用再檢測的觀念,在Omicron肆虐的時代可能需要重新審視。
Q:PCR檢測會不會失靈驗不到Omicron變異株?
A:目前的PCR檢測Omicron變異株不會有漏掉的問題。南非的實驗室指出主要檢驗的三段基因中,其中的S基因會檢測不到Omicron(稱之為 S gene dropout或 S gene target failure),這可以在完整定序之前較快速的辨識出這大概是Omicron。(U.S. FDA)
Q:針對Omicron變異株,目前的疫苗會不會失效?
A1:目前新冠疫苗多是針對棘蛋白產生抗體,所以令人擔心疫苗針對omicron產生免疫逃逸、中和性抗體可能會降低。如果現有疫苗失效,mRNA的技術平台可以很快地做出新疫苗。輝瑞/BNT和莫德納疫苗六週的時間就可以改變mRNA序列做出新疫苗,輝瑞聲稱可以在100天內開始出貨。
英國2021/12/23的報告指出:各種疫苗組合都對Omicron有症狀感染的保護力明顯降低(目前尚未對防重症效果做出分析),報告如下:
- 2劑AZ幾乎都跨過0。BNT全量或莫德納半量加強針之後2~4週大概是60%,但在10週之後BNT會掉到35%,莫德納會掉到45%。
- 2劑BNT: 保護力一開始60%,在10~14週 40%。BNT全量加強針後2~4週約70%,10週之後45%。打了莫德納半量加強針後2~4週大概是70~75%。
- 2劑莫德納: 一開始50%,10~14週小於40%。
A2:莫德納藥廠指出,若現有打50微克的加強針對Omicron效用不夠,有三個未來的策略:
- 莫德納已經進行了用100微克來當加強針的臨床試驗,收案306人。初步資料顯示可以有更高的中和抗體。會以這些受試者血清來進行是否對於Omicron有更好的效果。
- 莫德納也研發了兩款多價疫苗,都有針對之前變異株的突變,是Omicron也有的。一個是mRNA-1273.211,是之前針對Beta變異株所做的,已經完成了 50微克 (300人) and 100微克(584人)的收案。第二個是mRNA-1273.213,包括了多個Beta和Delta變異株的突變,已經完成了100微克(584人)的收案,也準備以 50微克再收584人。會以多價疫苗來打加強針,看看是否對於Omicron有更好的效果。
- 針對Omicron的疫苗:mRNA-1273.529,可以在60~90天之內就開始臨床試驗。
A3:Pfizer(2021/12/8)指出,兩劑BNT疫苗對Omicron變異株的保護力的確會顯著下降,但施打第三劑追加劑之後針對Omicron變異株的中和抗體可以增加25倍,與兩劑針對原始武漢株(wild type)的保護力相當。棘蛋白上80%的epitope都可以被CD8+ T細胞辨認,沒有被Omicron的突變影響,所以理論上對重症還是可以提供一定的保護力。輝瑞也會繼續研究製造針對Omicron變異株的疫苗。
A4: 英國針對581例有症狀的Omicron感染(260例定序確診)的研究發現,2劑AZ疫苗打完15週後幾乎沒有保護力(Effectiveness),打完兩劑BNT後2~9週可以有88.0% (95%CI: 65.9 to 95.8%) 的保護力,但在10~14週就掉到48.5% (95%CI: 24.3 to 65.0%) ,而在15~25週左右則會掉到34~37%左右。但在打了BNT加強針之後兩週,三劑BNT組的保護力可以到 75.5% (95%CI: 56.1 to 86.3%) ,而AZAZBNT可以到71%(95%CI: 41.8 to 86.0%)。
Q:針對Omicron,目前治療COVID-19的藥物會有甚麼影響?
A:Omicron變異株在單株抗體所作用的受體結合區域(Receptor-binding domain; RBD)上有很多個突變。因此單株抗體的確有可能會效用降低,這需要後續研究。至於口服藥很可能不太受影響,因為其作用機轉和疫苗完全不同,不是作用在棘狀蛋白上。但這當然也需要後續研究證實。
Q:Omicron感染的嚴重度較低?
A1:目前尚未有足夠證據證實此論述! 在評讀研究時也要注意有無針對干擾因子做校正(如: 有無打疫苗、突破性感染...),因為Omicron再感染(reinfection)與突破性感染的機率比其他病毒株高,所以若是此類病人輕症較多是預期之中的事,但是否Omicorn本身毒性就比Delta低,這個可能需要有完全沒打過疫苗也沒自然感染過的對照組才能回答。
下列為幾個國家對於Omicron臨床嚴重度的觀察,校正過相關重症因子後 和Delta相比,其住院的odds ratio: South Africa: 0.2(降低80%); England:0.55(降低40-45%); Scotland: 0.32(降低68%); Denmark
A2:(英國HSA 2021/12/23) 從2021年11月27日到2021年12月17日之間的147597例有症狀Delta確診,還有68489例有症狀Omicron確診,比較施打疫苗的狀態,從而來算出疫苗對於兩種病毒的保護力。相對於Delta,目前Omicron較多發生在20~29歲的年輕族群(33% vs Delta 9.8%),在兒童較少(2.6% vs Delta 17%)。到2021/12/25之前,確診Omicron者(159932人)有407例需要住院,已有39人在確診28天之內死亡。相對於Delta,感染Omicron的住院風險似乎有降低(將二次感染去除),感染Omicron到急診的風險是0.62 (95%CI 0.55-0.69),降低了38%。感染Omicron需住院的風險是0.38 (95% CI 0.3-0.5),這降低了62%。要注意這個分析還是很初步的報告,因為目前住院的案例還很少,且風險較高的高年齡人口還較少人感染。且是否之前有感染過,這是很有可能被低估沒有被偵測出來的。倫敦帝國學院以同一份資料但加入之前可能感染過的變數來分析,估計之前有感染過的人其住院的風險可能會降低55到70%之間。 (林氏壁孔醫師)
特殊族群
曾經感染過COVID
孕婦與哺乳
- 建議施打!!! 目前沒有會對胎兒或懷孕過程造成傷害的證據。
- 懷孕本身就是嚴重感染的危險族群,施打疫苗後可減少感染機率(0.33% vs 1.64%)。
- 若有以下問題之孕婦應優先考慮施打
- 本身有嚴重內科疾病,若染疫可能風險更高
- 醫療相關工作人員,高暴露風險
- 妊娠糖尿病,或BMI>40
- 35歲以上之孕婦
- 第三孕期(28週以上)
- 考量AZ疫苗的血栓風險,孕婦建議優先選擇mRNA疫苗,因為在其他國家有較多使用經驗,但若近期內無mRNA疫苗,還是建議施打AZ疫苗(比不打好)。
- 目前針對孕婦不建議混打,若孕婦基礎劑混打,後續追加劑沒有資料。
- 施打完mRNA疫苗第一劑之後15天臍帶血有保護性抗體。
- 母親接種疫苗後產生的抗體會出現在母乳中,可能對新生兒有保護效果。
- 接種疫苗前不需驗孕, 接種疫苗後也不需避孕。
- 資料來源: NHS、黃冠穎醫師臉書、COVID-19 Vaccines in Pregnant Women
- 美國CDC正在邀請孕婦參加計畫,會逐步公布消息。
- JAMA 以色列孕婦觀察性研究: BNT162b2 vaccine was 78% effective at preventing symptomatic and asymptomatic SARS-CoV-2 infections.
- 美國v-safe統計注射疫苗後自然流產(spontaneous abortion)的發生率與過去一般孕婦的自然流產發生率無顯著差異。
孩童 6-11歲
- CDC 兒童COVID-19疫苗接種 Q&A 2022/4/27、臺大醫院COVID19常見問題
- 臺灣兒科醫學會聲明稿: 支持6-11歲兒童接種新冠肺炎疫苗 (2022年5月1日)
- 目前台灣提供Moderna疫苗 劑數為2劑,間隔12週,接種劑量為成人劑量之一半50微克(0.25ml);若用於12至17歲青少年,每劑接種100微克 (0.5ml)。
- 圖表來源: 台大醫院小兒感染科顏廷聿醫師/張鑾英教授 2022.05.03
- ACIP建議,兩劑接種間隔至少4週(28天)。衡量接種間隔拉長可能有助於疫苗免疫力提升與可能降低罕見心肌炎/心包膜炎不良事件發生風險,建議6至17歲兒童及青少年兩劑接種間隔以12週為原則。
- 目前仍無大規模直接比較莫德納和BNT疫苗孩童接種的研究報告,但由發表的試驗結果看來,前者產生的抗體濃度略高,輕中度的不良反應發生率也略高,但並無很大的差異,因此並不建議要特別選擇那一種廠牌的疫苗。
- 在Omicron變種為主的流行時期,兒童感染新冠肺炎病毒的人數和比例都增加,雖然症狀仍比成人輕微,不過仍有導致嚴重需住院或之後產生兒童多系統發炎症候群(PIMS-TS/MIS-C)的情況。6-11歲兒童接種新冠肺炎疫苗可減少本身感染、重症或併發症與死亡的發生,並降低疾病防治措施(如停課)對於兒童受教權及生理、心理發育之影響,且減少疫情傳播至家人或其他年齡層民眾的機會。此外,由於現在新冠藥物應用於兒童上有不少限制,且用於預防重症的口服抗病毒用藥,都尚未緊急授權未滿12歲的兒童使用,因此兒童接種新冠病毒疫苗,成為預防感染與住院重症的方法之一。
- 副作用: 臨床試驗的疫苗接種不良反應中,二種疫苗都以注射部位疼痛為主,全身性不良反應包含疲倦、頭痛、發燒等,症狀多數為輕至中度,約三天內可緩解,總體反應較青少年和成人族群輕,但發燒可能略多。受試個案皆無疫苗相關嚴重不良事件,在臨床試驗都具備良好的安全性和有效性證據。接種第二劑疫苗的全身不良反應比例較第一劑稍高,對於局部腫脹、疼痛,可使用冰敷緩解,發燒時若未伴有其他危險跡象,可給予退燒藥或請兒科醫師診察處理。NEJM BNT
- 心肌炎和心包膜炎,在大規模施打的國家顯示極為罕見,且明顯低於青少年的發生率。此外,美國的資料顯示,5-11歲男性幼童感染COVID-19後出現心臟方面症狀之風險,為接種疫苗者之4.4倍;美國、英國及澳洲兒童染疫後死亡人數,為接種新冠肺炎疫苗後通報心肌炎人數之2-10倍。
- PIMS-TS/MIS-C是一種與COVID-19相關的罕見疾病,會引起心臟、肺、腎臟、大腦、皮膚和眼睛的發炎症狀,可能會很嚴重而需要住院治療。目前導致IMS-TS/MIS-C的原因不明,但可能與SARS-CoV-2病毒感染有關。據估計,每2,500名感染SARS-CoV-2的兒童中約有1名發生PIMS-TS/MIS-C,通常在感染後2至6週發生。COVID-19疫苗可能預防PIMS-TS/MIS-C,因為它們降低了感染SARS-CoV-2的可能性,而 SARS-CoV-2是誘發此疾病的原因。一項來自法國的研究顯示,12至18歲的青少年與未接種疫苗的青少年相比,接種過1劑 Moderna或Pfizer疫苗的青少年PIMS-TS/MIS-C發生率較低。美國的一項研究估計,Pfizer疫苗在預防12-18歲青少年PIMS-TS/MIS-C的有效性為91%。在這項研究中,所有病危的PIMS-TS/MIS-C患者均未接種疫苗。目前沒有證據顯示接種COVID-19疫苗會導致PIMS-TS/MIS-C。
- 接種疫苗利大於弊。但家長若對於疫苗仍持高度疑慮,並不會強制要給孩童接種。因mRNA疫苗通常第二劑反應較大,也可考慮先接種一劑,再觀察後續。不過,有潛在慢性疾病的兒童感染新冠肺炎,演變為重症或產生併發症的風險較高,應儘早接種新冠肺炎疫苗,並完成建議的接種劑次。
- 下列兒童具有罹患嚴重COVID 19 疾病的風險,建議施打疫苗。請於接種疫苗前,諮詢先前診治此潛在慢性疾病的醫師 :肥胖、唐氏症、免疫抑制劑治療、免疫低下、惡性腫瘤、糖尿病、呼吸系統疾病(例如:囊性纖維化、哮喘)、心血管疾病、先天性心臟病、慢性肝炎、肝病變、神經系統疾病或失能。
- 兒童接種新冠病毒疫苗後,出現以下症狀建議就醫:
- 嚴重過敏反應:全身紅疹、眼周嘴唇紅腫、呼吸困難、氣喘、暈眩、心跳加速、休克。
- 超過48到72小時高燒不退、有其它感染不適的症狀、注射部位產生膿瘍。
- 注射疫苗14到28天內出現疑似心肌炎、心包膜炎症狀:胸痛、胸口壓迫感或不適症狀、心悸、心律不整、暈厥、呼吸急促、運動耐受不良(走幾步路就會很喘、沒有力氣爬樓梯…)等,請立即就醫,並告知疫苗接種史。
- 兒童曾經確診COVID-19感染,雖然人體會產生有助於預防新冠病毒感染的抗體,稱為自然免疫,但自然免疫可持續時間尚不清楚。所以,曾經確診的兒童,建議自發病日或確診日無症狀感染者起至少間隔3個月後,可以考慮再接種新冠病毒疫苗。
- 美國5-11歲兒童在OMICRON期間(MMWR early Release / April 19, 2022)共397人住院,這些住院的小孩沒有死亡, 其中69.6%有慢性疾病。18%進加護病房, 未接種疫苗住院率是19.1人/每十萬兒童 接種疫苗住院率是 9.2/每十萬兒童, 接種疫苗的效益之一是每十萬人的住院率,從19.1人減少了10個人。慢性疾病包含:慢性肺病(11.4%)、慢性代謝疾病(3.9%)、血液疾病/血紅蛋白病(9.9%)、心血管疾病(14.9%)、神經系統疾病(33.4%)、免疫功能抑制疾病(13.8%)、腎臟疾病(3.2%)、胃腸道/肝臟疾病(2.1%)、風濕病/自身免疫/炎症性疾病(4.2%)、肥胖(21.3%)、胃管餵食者(9%)和輪椅使用者。(以下圖片來源: 何美鄉老師)
青少年 12-17歲
- Moderna COVID-19疫苗為每劑接種100微克 (0.5ml)。
- 台灣CDC(2022/4): 完成基礎劑且無發生嚴重不良反應之滿12-17歲青少年族群,建議與最後一劑基礎劑接種間隔至少5個月(150天)後可接種追加劑(例111/1/6接種第二劑,111/6/5可接種追加劑)。
- 2021/05/27:美國CDC建議所有12歲以上民眾都可以施打BNT疫苗(BNT162b2(輝瑞)在美國已經緊急使用授權給12-15歲的孩童,施打兩劑疫苗應間隔21天;在安全性及效力上已有研究結果。
- 2021/07/23: 歐洲EMA核准Moderna生產的Spikevax疫苗用在12~17歲的青少年。該局人類藥品委員會(CHMP)針對3732名該年齡層青少年所做研究顯示,接種莫德納疫苗後產生的抗體反應,與18歲到25歲接種者相當;其中2163名接種疫苗的人無人感染病毒,接種安慰劑的1073人有4人感染。但因為收案人數不足,無法謹慎評估心肌炎...等不常見副作用的風險,會持續追蹤。
- ACIP 截至2021/6/11前統計副作用 12~15歲的孩童普遍比16~25歲年輕人低。
- 有發生接種mRNA疫苗後產生心肌炎與心包膜炎(多為年輕男性>16歲、多為第二劑、數天內發生),因此接種疫苗之後要小心。
- 兒童感染COVID後的疾病嚴重度較成人低,但有產生multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C)的風險。
- NEJM treatment of MIS-C
年長者
- 有研究指出,年齡大於80歲的長者,接種一劑BNT或AZ疫苗14天後,能顯著降低與COVID相關的住院率。但是,此研究未分析預後、接種疫苗後感染未住院者等。
- 也有研究指出,接種完BNT疫苗後,大概有一半的長者會有較差的抗體表現;也有研究結果顯示接種一劑AZ疫苗後40天,抗體表現仍可增加。
- 在VIVALDI Study,在長照機構的住民(平均年齡86歲),接種一劑BNT或AZ疫苗4-7周後,能顯著降低感染率及增加病毒PCR Ct值(也就是減少病毒量),也許可以減少機構內病毒傳播。
- 一般而言,老年人若感染,重症的比例較高,因此衡量利大於弊之下,都建議接種疫苗。挪威專家指出,在衰弱指數很高(Clinical frailty scale 8~9)、預期壽命很短的老人接種疫苗應謹慎評估利弊,因為輕微的副作用可能造成嚴重後果。此外,我們也應當瞭解每個年齡層死亡率的背景值,謹慎分析疫苗施打後果的數據。其他建議如一般族群所述。
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Clinical frailty scale (Canadian study on health and aging 2008) Translated with permission to Traditional Chinese by Yueh-Hsin Wang, Taiwan, 2019 |
社區施打站、長照機構或行動不便者
- 可參考CDC於2021/07/13的更新及機構內施打作業指引,除了施打疫苗前醫護人員的基本訓練、疫苗造冊、場地準備及符合規定的保存及運輸外,應準備疫苗訊息及提供給不同族群、足夠的衛教單張(包含照顧者的母語、視覺障礙者、聽覺障礙者、低識字或以圖片為主的資訊等),請在出發前或施打前詳細告知並解釋疑慮,至少準備epinephrine及血壓計,施打後應依情況觀察至少15~30分鐘。
- 因針對施打後過敏性休克,機構或施打場所不一定有足夠的急救設備,請告知照顧者有關過敏性休克的症狀,醫護人員應了解如何處理過敏性休克,美國CDC建議每次施打應準備至少3劑epinephrine (IM注射成人0.5mg, 兒童0.3mg),並於第一時間聯繫救護人員。
- 若開封的疫苗仍有剩,可考慮依政府規定提供給造冊備用名單,減少疫苗浪費。
過敏族群
- iaai/NIAC/Royal college of physicians of Ireland
- 一般的食物/藥物過敏(非COVID疫苗或其內容物)並非疫苗施打的禁忌症,但若有任何過敏性休克(anaphylaxis)病史,建議與醫師討論並評估施打的必要性。
- AZ疫苗中的Polysorbate-80成分為一種界面活性劑,廣泛出現在食品、化妝品、藥品中,詳細內容可參考禁忌症。
- BNT與Moderna疫苗中的PEG(聚乙二醇)成分在許多化妝品與藥品(Niflec、Depo-Medrol、Depo-Provera、Micera、Neulasta、Herceptin...)中可見,因此若曾經對化妝品或相關藥品產生嚴重過敏反應的人請小心評估施打。資料來源
- Moderna疫苗中的buffer成分:TROMETAMOL曾經有報告指出與MRI的顯影劑(gadolinium based contrast agent = GBCA)、電腦斷層含碘顯影劑(Ultravist、Omnipaque、Opitray...)的賦形劑相關,因此建議已知對TROMETAMOL或MRI顯影劑(GBCAs)、含碘顯影劑過敏的人,或許可建議施打非Moderna疫苗。
皮膚疾病患者
- 參考資料: 台灣皮膚科醫學會
- 目前沒有證據顯示慢性過敏性皮膚疾病患者施打疫苗後會增加嚴重過敏的機率。
異位性皮膚炎和慢性蕁麻疹患者接種疫苗後可能出現短期的濕疹惡化,但衡量利弊後還是建議接種疫苗。(ETFAD)
心血管疾病/中風患者
- 目前沒有證據顯示COVID疫苗會直接引發急性冠心症或腦中風。
- 沒有急性症狀即可施打。
- 常規性冠狀動脈疾病病人做完心導管手術後,如果無併發症或急性胸痛症狀,原則上術後一週再施打疫苗。至於急性心肌梗塞病人因為當初阻塞影響心肌範圍和到院時間長短因人而異。原則上出院後1~2週,如果無明顯或惡化之胸痛或心衰竭現象,經醫師評估後即可打疫苗。
- 心衰竭病人為感染COVID後重症的高風險族群,為避免與COVID疫苗產生的副作用混淆,建議在病情控制穩定(NYHA Fc III以下)後盡快施打疫苗。
- 成人先天性心臟病患者建議施打疫苗, IJCCHD也提出高風險族群應盡早接種疫苗。
- 據台灣腦中風學會,腦中風並非施打新冠肺炎疫苗之禁忌症。但由於腦中風病人,在剛發作之急性期,可能會出現中風症狀惡化、再次中風、心臟血管事件、感染等相關併發症,因此建議在中風急性期(大約1~2週)過後,經醫師評估整體身體狀況已穩定,再施打疫苗。
肝臟疾病患者
- 參考資料:AASLD COVID19-VACCINE 2021/3/16
- B型或C型肝炎患者、自體免疫肝炎患者、原發性膽管炎(primary biliary cholangitis),注射疫苗前基本上不用停藥,但若您有任何疑慮還是歡迎與您的內科醫師討論。
- 肝硬化病患施打至少一劑mRNA疫苗28天後,可以減少64.8%感染、100%避免住院或相關死亡。
- 預計接受肝臟移植的病人若要接種mRNA疫苗,建議於移植前至少2週接受COVID疫苗注射,第二劑可延後至移植後6週,以達到較好的免疫反應。
腎臟病患者
- 參考資料:台灣腎臟醫學會
- 洗腎、慢性腎臟病患者強烈建議施打COVID疫苗,原因如下:
- 透析病人因醫療需求必須頻繁出入醫療機構。
- 透析病人難以維持社交距離,群聚風險增加。
- 透析病人多合併多重共病症:糖尿病、高血壓、心血管疾病、中風、老化。
- 透析病人本身免疫功能差。
- 透析病人得到新冠肺炎的風險是一般人的 5-20 倍 ,透析病人一旦得到新冠肺炎死亡率 10-30%,是一般人的 10 倍。年紀越大,死亡率越高。
- 目前沒有證據透析病人有較高特定的副作用。
- 近日有新聞指出有洗腎患者在打完AZ疫苗之後過世,讓不少腎友對疫苗卻步。根據2019年台灣腎病年報,2017年這一整年總共的透析患者死亡人數為9753 人,所以平均一天會有 26.7 位透析腎友過世。這些死亡的病人,絕大部分都有糖尿病、高血壓或心血管疾病的共病。「在這樣的背景值之下,必須去釐清打疫苗跟死亡的原因是不是有直接的相關:還是這個事件,只是剛好是背景值的呈現!」
感謝Dr. Roger(腎臟科醫師)提供資訊
復健科病人
- 參考資料: 台灣運動醫學學會以及台灣復健醫學會 注射治療、運動
- 基本上大部分長期在復健科追蹤的病人都可以打疫苗。
- 大部分的注射治療(類固醇、葡萄糖、PRP, 玻尿酸)並不會影響疫苗效力,如果真的擔心,類固醇注射治療可以避開疫苗施打的前2週和後1週。
- 目前無證據顯示震波治療會影響COVID疫苗效力,但注射疫苗後手臂會紅腫痠痛,應避免施打在震波治療的部位。
- 疫苗注射造成的肩部傷害:罕見的情況下因為針過長以及患者肩部的滑囊或肌腱過於表淺造成。疫苗注射後48小時內出現肩膀疼痛,活動度下降,若休息或吃止痛藥後沒有改善可以到復健科求助。
- 接種疫苗前:若平時有運動者,建議維持原本運動習慣,不增加強度。若平時沒有運動習慣,建議從事中等強度的有氧運動,增強免疫力。
- 接種疫苗後:建議調降運動強度與頻率,從事高強度運動會增加不舒服的感覺。
- 有運動疫苗的效果更好。年輕運動員打完疫苗後產生的T細胞免疫與中和抗體都比同年齡的人多。有規律有氧運動的70歲以上長者疫苗保護力更好。
- 台灣疼痛醫學會
巴金森氏症患者
- 參考資料:台灣巴金森之友協會
- 巴金森氏症患者建議接種COVID-19疫苗
- 服用Amantadine(英智錠/阿曼他定/安滿達膜衣錠) 在接種COVID-19疫苗時不須停藥。有文獻指出接種流感疫苗時,若同時服用Amantadine會使流感疫苗效果變差,但目前尚未有文獻指出COVID疫苗會有這個問題。
- 由於接種後1~2天手臂會痠痛無力,因此建議疫苗接種在較不方便使用的那一側手臂。
風濕免疫科病人
- 美國風濕病醫學會(ACR)承認在學理上接種新冠疫苗後可能有惡化原有風濕疾病之風險,然而權衡利弊,仍建議風濕疾病患者接受新冠肺炎疫苗接種。
- 狼瘡發病基本上還是可接種疫苗,除了重症病人,但建議與風濕科醫師討論。
- 近期有mRNA疫苗誘發IgA vasculitis發病的個案報告。
- Rituximab似乎為造成施打疫苗後無法產生抗體主要的藥物之一,另外使用部分免疫抑制劑(如MTX)也可能使疫苗無法產生足夠抗體。
- 藥物與疫苗需間隔的時間請與您的風濕科醫師詳細討論。 感謝 meng_hsiuan_kuo整理圖表
器官移植病人
- 建議施打!! 但對COVID疫苗的免疫反應可能減弱。
- 目前接種的COVID疫苗中不含活病毒,對免疫較弱的病人不會有感染風險。
- 針對器官移植病人(solid organ transplant),Johns Hopkins團隊正進行一系列相關研究,論文會陸續發表。針對台灣器官移植病人,建議與您的主治醫師討論諮商。
- 大約有一半的心臟移植病人在施打完兩劑BNT疫苗之後還是無法產生IgG抗體(2021/8/13) ACC目前建議心臟移植病人接受第三劑Booster COVID疫苗。
- (2021/5/5 JAMA)指出器官移植病人(solid organ transplant),因為長期接受免疫抑制劑,導致對COVID疫苗免疫反應減弱,因此即使接受完整兩劑疫苗,還是建議遵守嚴謹的防疫新生活原則,勤洗手、佩戴口罩、保持社交距離。近期也有進行中的研究發現施打第三劑疫苗可能對這群病人有更好的保護力,但也有一半的病人接種完三劑moderna疫苗後仍無法產生抗體。
- 器官移植後病人接種疫苗的時間點目前尚未有充足的證據,目前rbht.NHS建議移植手術後至少1個月,接受T-cell depleting agents (antithymocyte globulin) 或 specific B-cell depletion agents(Rituximab)的病人至少3~6個月後再接種疫苗。建議所有6個月內接受移植的病人都諮詢原主治醫師疫苗施打的建議。
- 台灣腎臟醫學會建議:新接受腎臟移植的受贈者,須至少術後一個月(高風險感染者)至三個月(建議)後才能打疫苗。接受急性腎臟排斥治療的腎臟移植受贈者,應該要治療完畢後一個月才打疫。使用莫須瘤(Rituximab) 的病人需藥物使用三個月後才能施打疫苗。若有施打其他疫苗,如肺炎13價疾苗,建議至少二周後才能打COVID-19疫苗。因為腎臟移植受贈者對疫苗的反應比較不好,所以一定要按時打完第二劑。施打疫苗前目前沒有證據顯示需要減少免疫抑制劑劑量來增加注射疫苗效率。
- 針對器官移植病人,Janssen COVID-19疫苗產生的抗體似乎較mRNA疫苗為低。
- 曾經有個案報告指出腎臟移植病患在施打完COVID疫苗之後產生急性排斥反應。
固態腫瘤患者
- 建議施打!! 肺癌患者可參考下方專欄建議
- NCCN(2021/8/30):固態腫瘤患者無論正在接受化療、標靶、免疫治療皆建議有疫苗就打,不用特別考慮間隔時間。(此為指引建議,所有病患還是建議與您的腫瘤主治醫師討論,制定個人化施打建議。)
- Massarweh, A於2021/05/28發表於JAMA Oncology的prospective cohort study顯示,對於90%正在接受治療的固態腫瘤的病人,第二劑BNT疫苗還是可以誘發免疫反應,雖然IgG濃度較常人顯著減少(特別是同時接受化學及免疫療法的病人)。
- 小型研究指出,接受放療的病人並不會在接種Moderna疫苗後產生更多的副作用。
- mRNA疫苗在癌症病人所需的劑量可能比一般正常人大。mRNA vaccines that are encapsulated in nanoparticles may be taken up selectively by tumor tissue through a process known as enhanced permeation and retention, which might necessitate modifying the dose or even the vehicle for patients with active cancer。
- 使用immune check point inhibitor:有些(如流感)疫苗會Provoke irAE。使用此類藥物病人接種COVID疫苗肌肉痠痛機率較高並似乎沒有產生明顯irAE,但需要更大型研究。
血液腫瘤患者
- 所有血液科疾病患者都建議與您的血液科醫師討論施打疫苗的時機與適切性,並遵從血液科醫師指示,以下資料僅供參考。參考資料: 血液病學會指引
- 研究中已經知道下列病人施打疫苗效果較差:切脾、接受 B cell depleting agents (rituximab等)、接受 T cell depleting agents (ATG, cyclosporin 等)、自體與異體移植 3-6 個月內、淋巴球數<200/L、中性白血球數<500/L。為了獲得更佳的疫苗的免疫反應,適合接種疫苗的時機為移植或細胞治療後 3-6 個月。ASH-ASTCT 指引目前尚不建議在移植前常規施打新冠肺炎疫苗。
- 對於目前正在進行癌症引導治療的患者,例如 R-CHOP,建議不要爲了接種疫苗而中斷治療,畢竟在引導期,癌症的控制也很重要,若化學治療僅單用cyclophosphamide,則最快建議在停藥後一週,再接種疫苗; 若需重啟 cyclophosphamide 的單獨使用,建議在疫苗接種後至少隔兩週再開始; 若治療中有抗 CD20 單株抗體(例如 rituximab),且情況許可,建議注射疫苗前一個月內和接種後一個月內,不要使用抗 CD20 單株抗體
- 移植前後免疫低下的病人 可能會使用到免疫球蛋白(IVIG),學理上 IVIG 也會干擾疫苗的免疫反應,但依照目前的研究 使用IVIG的患者仍可在任何時間點施打疫苗。
- 針對移植或是細胞治療患者目前的證據仍不足以建議混打或是施打第三劑疫苗。
- 可考慮對病患(特別是持續接受抗癌治療、球蛋白低下、或淋巴球減少者)進行疫苗接種後的 anti-spike antibody 血清學檢測,以了解病患是否已經獲得足夠的免疫反應,評估未來新冠病 毒感染的風險,及是否需要重新接種。必須注意四周內曾接受 IVIG 治療的病人不適合進行抗 體的血清學檢測,以避免偽陽性結果。合適的檢測時間是第二劑疫苗接種後 30-90 天。
- 參考2021/05/15臨床試驗指引,建議等絕對嗜中性白血球(ANC)數量足夠在進行施打;而幹細胞移植、接受CAR-T治療則間隔3個月再打疫苗。
- 根據UK PROSECO study,淋巴瘤患者如正在進行anti-CD20治療,建議間隔6個月後再次施打疫苗,如接受非anti-CD20治療則建議治療後盡早施打(目前無完整證據),以達到較高抗體量。(其他可參考免疫抑制劑)
- 立陶宛針對血液腫瘤科患者的血清研究發現,在接受特定藥物(BTKIs, anti-CD20, venetoclax, ruxolitinib)治療的患者,注射BNT疫苗後,抗體濃度顯著減少;在骨髓移殖、治療後6個月再注射BNT疫苗時,免疫反應會改善,但除了Rituximab-似乎要間隔12個月再接種;另外,如果對第一劑反應不佳,可能預期須接種第三劑。
血小板低下或其他凝血功能異常患者
後天免疫缺乏症候群
- 目前尚未有針對後天免疫缺乏症候群的完整研究,但聯合國愛滋病規劃署建議可考慮施打疫苗。也有研究指出,在CD4>350/μL、血清測不到病毒(<50/mL)的18-55歲族群,注射AZ疫苗後似乎可產生與對照組無異的抗體濃度。
- 英國回朔性世代研究發現,感染HIV的族群似乎會增加感染COVID後死亡率。但也有研究發現,預後似乎與HIV本身無關,而是與高風險共病較為相關。
- 其他資訊可參考美國CDC。
使用免疫抑制劑
- 所有使用免疫抑制劑的病人皆應與您的主治醫師討論施打時機,以下資料僅供參考。
- Rituximab:注射疫苗前後一個月內建議不要使用Rituximab
- American society of hematology:疫苗施打完至少2週後再進行 cytotoxic or B-cell-depleting therapies
- Infectious Disease Working Party of the German Society for Haematology and Medical Oncology:建議與allogenic HCT, B cell depleting(anti-CD20 Ab) 間隔6個月
- The French Society for Immunotherapy of Cancer:建議在anti-CD20治療之前3週或3個月之後注射疫苗
肺癌患者
- 建議施打!! 台灣胸腔醫學會、台灣肺癌醫學會、台灣臨床腫瘤醫學會聯合建議(2021/7/8):肺癌病患比一般人容易發展成肺炎重症,建議接種疫苗。至於肺癌痊癒者在感染新冠肺炎後肺炎重症的風險會不會增加,目前資料不足。
疫苗副作用與不良反應
過敏性休克(Anaphylaxis)
- 美國VAERS統計,施打第一劑BNT疫苗後Anaphylaxis的發生率約為百萬分之11,發生年紀中位數為40歲,女性較常見(男:女=2:19),33%有anaphylaxis病史。症狀起始時間中位數為13分鐘,71%都發生在15分鐘內,86%發生在30分鐘內。此篇研究中21位發生anaphylaxis的病人經過治療後皆無死亡案例。
- JAMA一篇研究指出Anaphylaxis發生率: BNT是百萬分之4.7, Moderna是百萬分之2.5。且多發生在第一劑施打後(BNT 79%, Moderna 89%)
- 台灣疫苗接種後不良事件通報摘要(截至2021/10/20)指出:AZ疫苗為百萬分之1.89, Moderna為百萬分之1.34,高端為百萬分之0.72,BNT為百萬分之0.92。但因為施打ㄌ人數有差距,不宜直接做比較。
- 美國統計Moderna約百萬分之2.5、BNT約百萬分之11.1。英國統計類過敏及過敏性休克BNT約為百萬分之13.63、AZ約為百萬分之16.83、Moderna約百萬分之24。
- 疫苗接種前可為接種者做過敏的風險分級,由於目前anaphylaxis的原因普遍認為與疫苗的賦形劑(PEG, Polysorbate)有關,因此若病人之前有曾經對PEG或Polyxorbate產生嚴重過敏反應就屬於高風險族群,建議由過敏相關專科醫師做進一步評估;若病人曾經對注射性藥物/過去施打的疫苗/其他過敏原(食物、毒液...)產生過嚴重過敏反應則屬於中風險族群,建議疫苗注射後觀察30分鐘再離開;若從未發生過嚴重過敏反應則為低風險族群,注射疫苗後常規觀察15分鐘即可。(J Allergy Clin Immunol Pract)
- Anaphylaxis的表現會可能會包含皮膚、呼吸、心血管、腸胃道、神經系統的症狀。
- first-line treatment:epinephrine (1mg/ml aqueous solution [1:1000 dilution]) 成人 0.3mg IM in the mid-outer thigh (max adult dose 0.5mg), repeated 5~15min
- anti-histamine or bronchodilator 非第一線治療。不建議施打疫苗前預防性使用抗組織胺,因為可能會mask皮膚症狀,延遲嚴重過敏反應的診斷。
- 若病人有使用Beta blocker,而對epinephrine反應不佳時,可以使用glucagon治療。
- 即使病人在好轉,anaphylaxis還是有可能復發,因此即使症狀緩解,還是建議在醫療院所至少觀察4小時再離開。
Allergy
暈厥(Syncope)、vasovagal reaction
- 年輕女性較常見
- 注射其他疫苗時也可能發生,較常見的疫苗包含HPV, MCV4, Tdap。
- 暈厥本身並不會造成嚴重健康危害,而是暈厥當下若發生意外(如:跌倒撞到頭)才是危險之所在。
- 預防Vasovagal reaction:以坐姿施打疫苗,施打前詢問民眾是否有快暈倒的感覺,若有請他躺下。在通風涼爽的空間施打,悶熱可能造成流汗脫水。鼓勵民眾放鬆,施打過程中也盡量轉移注意力。避免空腹施打疫苗。打疫苗前一天勿飲酒、勿熬夜。
- 若發生暈厥,應盡快讓民眾躺下,將腳抬高於頭;若無法躺下也應該坐下將頭放在兩膝之間,讓頭至少與心臟等高。以冰濕的毛巾放在病人額頭與臉上。
- 暈厥的機轉複雜,情緒、疼痛、久站、靜脈回流不足......等都有可能造成。
- 醫療工作者應熟習如何分辨過敏性休克和暈厥,參考李必昌醫師CDC投影片。
常見副作用
- 出現較明顯不良反應的時間點:AZ第一劑、Moderna & BNT第二劑
- 此外,注射疫苗前不建議預防性使用普拿疼Acetaminophen或NSAID藥物,因為可能會影響免疫反應。(NEJM FAQ) 相關副作用治療可參考連結。
- 據Taiwan V-Watch 08/04資料更新,AZ第一劑接種後,主要副作用為注射部位疼痛(58%,18-49歲約7成、50-64歲約4成、65歲以上約23.8%)、疲倦(52%)、肌肉痛(48%)與頭痛(37%);發燒約有26.9%(18-49歲約32.7%、50-64歲約13.8%、65歲以上約4.6%,並且不超過2天;約有12%第二天會於注射部位產生腫塊。AZ第二劑接種後,常見不良反應發生率低於第一劑,主要副作用為注射部位疼痛(45%,18-49歲約5成、50-64歲約27%、65歲以上12.3%)、疲倦(25%);發燒約佔2.9%。
- 據Taiwan V-Watch 08/04資料更新,Moderna第一劑接種後,主要副作用為注射部位疼痛(18-49歲約81%、50-64歲約62%、65歲以上39%)、疲倦(35%)、肌肉痛(28%)、頭痛(18%)與關節痛(5%);發燒(3.1%)通常不超過2天,其他有注射側腋下腫脹或壓痛(<5%)。Moderna第二劑接種後,三日內常見不良反應高於第一劑,主要為注射部位疼痛(18-49歲約90%、50-64歲約78%、65歲以上58%)、發燒約有38.1%(18-49歲約40%、50-64歲約28.4%、65歲以上17.2%),18-64歲接種後疲倦(>57%)、注射部位腫脹(>52%)、肌肉痛(>43%)、頭痛(>37%)、發冷(>22%)。這些症狀通常隨年齡增加而減少,並應於數天內消失。
- BNT疫苗在年輕人大量施打需注意暈針副作用: 美國CDC VAERS系統890萬12~17歲青少年注射BNT疫苗後通報9246個不良反應報告,大概每千次注射有一次通報。其中90.7%是不嚴重的,9.3%是嚴重的。最常見的是頭暈 (20.1%), 昏厥(syncope,13.3%), 頭痛 (11.1%),失去意識 (7.5%),盜汗 (7.4%)。昏厥通報的1228人中,901符合標準的醫學定義。其中六成是女性,年齡中位數是15歲,16.3%曾有恐懼打針的病史,16.1%會到急診室就醫。嚴重的不良反應則七成都是男性,年齡中位數是15歲。其中最常見的是胸痛(56.4%),心肌炎(40.3%)。心肌炎通報397例,佔整個通報比例4.3%。通報14例死亡,其中4例是12~15歲,10例是16~17歲。但沒有因為心肌炎而死亡的。其中兩例是肺栓塞,兩例是自殺,兩例是腦出血,一例心臟衰竭,一例是嗜血症候群,六個還在確認。參考: 林氏璧孔醫師
- 發燒:台灣CDC建議接種 2 天內發燒且未持續超過 2 天:原則上無須採檢,於退燒 24 小時後可返回醫院或單位上班,但如為有較高暴露風險者(如正在收治確診個案之單位的人員、14 天內曾照顧或接觸確診個案之人員等)或經評估有採檢需要者,仍應依「醫療照護工作人員擴大採檢及個案處理流程」或「社區監測通報採檢及個案處理流程」進行通報採檢。
其他不良反應
- 腋下淋巴結腫大:美國部分專家建議, 若預計施打疫苗可提前或延後篩檢性乳房攝影。
- 免疫性血小板低下紫斑症(immune thrombocytopenic purpura, ITP):過去曾有報告指出,AZ疫苗較BNT疫苗可能產生ITP,但發生率似乎與其他種疫苗相當,但也有研究指出mRNA疫苗也可能誘發,但考慮ITP是可處理的疾病、且在考量到感染風險及發生率的情況下,仍建議注射COVID-19疫苗。
- 甲狀腺相關: 目前建議甲狀腺疾病的病人施打COVID疫苗(ATA)。但仍有以下零星個案值得臨床醫師注意。有個案報告在注射完BNT疫苗之後2~3天出現Grave disease, 懷疑與autoimmune/inflammatory syndrome induced by adjuvants (ASIA) syndrome相關。也有個案報告指出注射完BNT疫苗 / CoronaVac疫苗之後發生subacute thyroiditis,在經過治療後都康復。
- 貝爾氏麻痺(Bell’s palsy): 至目前為止,BNT, 莫德納,AZ,高端都有貝爾氏麻痺的案例,都是短暫性,並無大礙。美國CDC指出疫苗注射後的顏面神經麻痺發生機率尚未超過此疾病一般背景發生機率,因此無法證實其是否為疫苗相關副作用
。AZ疫苗在台灣疾管署的報告裡有有施打8例不良事件的顏面神經麻痺。根據過去健保資料顯示,有關18至49歲顏面神經麻痺之背景值為每10萬人55.31人。Lancet文章指出mRNA疫苗似乎比AZ疫苗有2~3倍較高機率發生Bell’s palsy。
- Guillain-Barré syndrome: 目前有零星個案報告在打完AZ, BNT, J&J疫苗之後約10~14天出現急性漸進性, 由雙下肢末端往上的麻痛與無力,DTR下降,嚴重者可能進展到呼吸衰竭,需要插管與加護病房照顧,若有懷疑的個案應進一步做腦脊髓液與神經傳導檢查。GBS是一個罕見但嚴重的疾病,免疫系統攻擊周邊神經,造成四肢麻痛、無力,也可能散布到胸和臉部。Miller-Fisher syndrome是GBS的一個變型(Variant),也可能在疫苗注射後發生,症狀triad為共濟失調(ataxia)、眼肌癱瘓(ophthalmoplegia):神經反射消失(areflexia)。
參考資料: bmj Covid-19: Regulators warn that rare Guillain-Barré cases may link to J&J and AstraZeneca vaccines
個案報告:62歲女性AZ第一劑後11天;37歲男性第一劑AZ後2週;82歲女性BNT後2週 ; Bifacial weakness; CoronaVac;GBS診斷與治療; - Arthritis: 研究指出,有風濕免疫疾病的病人似乎較健康成人容易發生關節相關的不良反應。目前有打完CoronaVac疫苗發生reactive arthritis的個案報告。有打完SPUTNIK-V 疫苗後發生手肘單一關節炎的個案報告。也有打完BNT疫苗之後風濕性關節炎flare up的個案報告。
- 血尿: 有個案報告 2位切片證實的 IgA nephropathy病人,打完第二劑Moderna疫苗之後有明顯關節肌肉痠痛, 發燒, 頭痛。8~24小時出現肉眼血尿,並在3天後自己緩解。另一個個案報告 一位52歲亞洲女性 打完第二劑 BNT 24小時後出現肉眼血尿(之前打Shingrix也有出現過,但打流感沒有)。另一個研究報告指出有IgA nephropathy病人在打完疫苗後發生急性腎損傷(AKI)並接受類固醇治療。另一個個案報告有3個IgA nephropathy的病人,包括腎臟移植和洗腎的病人也在打完Moderna或BNT疫苗後發生肉眼血尿。可能原因是delayed type hypersensitivity, 之前也有研究報告過流感疫苗接種後10天造成vasculitis(HSP) flare-up, 使移植後的腎臟發生新的IgA nephropathy。.
- 月經週期混亂: mRNA(BNT, Moderna)或腺病毒載體(AZ)疫苗都可能與暫時的月經失調有關,大部分都會在下一次週期回復(BMJ),目前也沒有證據會造成受孕困難或人工生殖的異常。疫苗引發的免疫反應可能會影響賀爾蒙,造成月經週期的變化,子宮內膜本身含有免疫細胞,因此施打疫苗產生的免疫反應也可能使內膜剝落,造成經血量變多或是非經期出血。 英國一項4989人的研究指出,月經異常出現在20%的疫苗注射女性,抽菸和過去有COVID感染是可能的危險因子。美國有研究指出注射疫苗後有經血量較大,甚至使用避孕藥的民眾有突破性出血(breakthrough bleeding)。若民眾在接種疫苗後有兩個周期以上的月經異常、經血量過大造成貧血、性行為後出血、停經後出血,還是建議給婦產科醫師做進一步評估。
- 其他不良反應背景值
血栓併血小板低下症候群
疫苗引起之免疫血栓性血小板低下症 Thrombosis with Thrombocytopenia Syndrome, TTS (Vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia, VITT)
- 診斷與治療可參考:WHO guidance(2021/7/19)、台灣家醫誌、jth診斷update 血栓併血小板低下症候群 臨床指引、NEJM、NEJM、anti-PF4、anti-PF4 Ab binding site、個案研究、個案研究、CVST、VITT with CVT、林自強醫師 臉書
- 目前在兩家以腺病毒載體設計之疫苗(AZ, Janssen)後,數位病例發生罕見部位的靜脈血栓(如腦靜脈竇血栓或腹內靜脈血栓),同時合併血小板低下。其發生率約百萬分之十(歐盟及美國衛生主管機關);目前粗估血栓約為每十萬人中0.79至3.77人;<60歲女性族群比例較高。機轉較類似HIT。
- 目前台灣也有接種莫德納疫苗後發生血栓相關疾患不良事件之通報。
- 臨床懷疑時機:
施打 COVID-19 AZ 或 Janssen 疫苗後 4-28 天內,開始發生以下症狀之一:
1. 嚴重持續性頭痛、視力改變或癲癇(任一皆為腦靜脈竇血栓之可能症狀)。
2. 嚴重且持續腹痛超過 24 小時以上(腹內靜脈血栓之可能症狀)。
3. 下肢腫脹或疼痛(深層靜脈血栓之症狀)。
4. 嚴重胸痛或呼吸困難(肺栓塞之可能症狀)。
5. 皮膚出現自發性出血點、瘀青、紫斑等。 - 台灣CDC:過去曾發生血栓合併血小板低下症候群,或肝素引起之血小板低下症者,應避免接種AZ疫苗。
- 美國CDC:若在注射疫苗90天內有發生過syndrome of thrombosis and thrombocytopenia (如:HIT),建議施打mRNA疫苗。
- 臨床若有懷疑TTS建議初步抽血檢驗包括:CBC、D-Dimer、PT/aPTT、fibrinogen,以利鑑別診斷。進一步可多驗PF4 binding assay、serotonin release assay…...
- 30天內接種COVID疫苗
- 沒有其他可能的病因(如:前100天內沒有肝素heparin暴露)
- 合併血栓(thrombosis)和血小板低下
再根據以下major和minor criteria中不同的血栓位置、血小板低下程度、其他凝血功能相關檢查(anti-platelet factor 4 antibodies, platelet functional assay, D-dimer)將疑似TTS的病人分成三種不同degree of certainty。
- 美國血液病學會建議避免使用Aspirin當作預防或治療TTS用藥,因其沒有治療或預防效果,並且可能會增加TTS的出血風險。
心肌炎(myocarditis)、心包膜炎(Pericarditis)
參考資料: 英國公衛部、ACIP、美國CDC、European medicines agency、Circulation Review、fb臨床筆記
- 心肌炎對心臟可能的影響包括:心臟收縮功能不良、傳導系統發炎導致心律不整、心包膜炎導致心包填塞......(2019 Heart Rhythm)
- 發生機率: 心肌炎並不限定在mRNA疫苗,其他種類的COVID-19疫苗也曾經有案例發生。以色列大規模的研究(NEJM)發現,注射BNT疫苗後心肌炎的確有增加趨勢(Risk ratio 3.24),發生率1~5/10萬人。分年齡性別來看,年長者(>65歲)發生率約百萬分之一,年輕女性約十萬分之一,年輕男性約十萬分之6 (Circulation)。美國的VAERS不良反應通報系統也有看到疫苗注射後心肌炎發生率上升的趨勢(須注意因為此系統為自主通報,發生率數據可能會低估)。
- 台灣從2021/9/22至11/3通報的16位個案中,當中心肌炎共9位、心包膜炎1位、兩者皆有6位。大部分個案接種疫苗後到發生症狀的天數,多數於2週內產生。而有關症狀分布,有8成屬急性胸悶或胸痛,其次是運動/平躺後有呼吸困難,較少數則出現發燒或心悸。這16位個案,有12位出現心肌酵素異常(75%)、有11位心電圖發生異常(73%)、2位明顯心室收縮功能下降(13%)。目前有15位已恢復到從前的健康狀況、1位出現併發症。
- 好發族群:美國VAERS統計小於30歲的年輕族群佔72%,男性佔80%。
- 發生時機:(JAMA)大部分發生在21天內,85%發生在7天內;大多發生在第二劑之後(佔71%)。
- 症狀: 心肌炎可能症狀包含胸悶、喘、心悸、昏厥(syncope)。心包膜炎的胸痛會因躺下、深呼吸、咳嗽加劇;坐起或前彎會緩解。
- 實驗室檢查: troponin, CK, CKMB, CRP, ESR, pro-BNP
- EKG: 60~90%出現心電圖異常。ST-T change, PR depression, AV conduction delay, QRS low voltage
- cardiac echo: <20%會有明顯心室收縮功能下降。LV or RV systolic function abnormalities, increased wall thickness that are disproportionate to the degree of LV dilation, LV diastolic dysfunction...
- Cardiac MRI: LGE on T1-weighted image, Hyperintense signal on T2 weighted fat suppressed image; elevated relaxation time(normal<60msec)
Circulation: myocarditis with COVID-19 mRNA Vaccines
- 致病機轉:疫苗造成心肌炎的致病機轉尚未十分清楚。棘蛋白(spike protein)和自我抗原(alpha-myosin)之間的molecular mimicry可能有部分腳色。疫苗也可能trigger preexisting dysregulated pathways in certain individuals with predisposition, resulting in a polyclonal B-cell expansion, immune complex formation, and inflammation.
- 疫苗相關的心肌炎發生機率低且大部分都是輕症,即使住院通常也在1週內出院。相對的,住院的COVID-19病人感染後造成的心肌損傷機率高達28%,因此施打疫苗對大多數民眾來說還是利大於弊(Circulation)。
若有以下特殊狀況民眾,建議與心臟科醫師討論疫苗施打:
- 最近六個月內發生過心肌炎、心包膜炎、心內膜炎
- 急性風溼熱或風濕性心臟病
- 30歲以下年輕人合併擴大性心肌病變
- 複雜或嚴重性先天性心臟病(如單一心室等)
- 急性心臟衰竭病人
- 心臟移植病患
冠狀動脈疾病
- COVID-19與ACS相關研究與指引:TSC、Circulation、ESC、EAPCI、Interv Cardiol、Front Cardiovasc Med
- SARS-CoV-2病毒感染可以透過以下機轉造成心肌損傷:經由ACE2 receptor進入心肌細胞直接傷害;cytokime storm;hypoxia造成的intracellular acidosis與氧化壓力。可能產生的臨床表現包含急性冠心病、心衰竭、心律不整、心包膜積水、血栓...
- 許多心血管疾病(心肌梗塞、心律不整...)在特定年紀的一般族群就有相對高的發生率,且多與接種者本身的疾病有關,與新冠疫苗的因果關係有待釐清。
- 注射疫苗後發生的急性心肌梗塞與心肌炎皆較常見於男性族群,但有以下不同點:
reference: QJM | 心肌炎 | 急性心肌梗塞 |
年齡 | 年輕人 | 中老年人 |
注射疫苗~症狀發生時間 | 3天 | 1天之內 |
疫苗劑別 | 第二劑 | 第一劑 |
心血管不良事件
- COVID疫苗目前無誘發心律不整的證據,以BNT疫苗為例,相較於被感染,能降低心律不整的發生。
- 根據WHO VigiBase資料庫,疫苗施打後4863例心血管不良事件中,心搏過速最多tachycardia (16.41%), flushing (12.17%), hypertension (5.82%), hypotension (3.60%) and peripheral coldness (2.41%).
- 急性心肌梗塞、嚴重致命性心律大多發生在大於75歲的年長者;血壓升高、心跳加速、心律不整可發生在各年齡層(Int J Gen Med)。接種者產生的心悸及心跳加速症狀可能為發燒或其他疫苗副作用所導致的次發性心跳增加或疫苗相關壓力反應(Immunization stress related response)、疫苗導致自律神經失調(個案報告)。
- 29~55%心肌炎病患會合併心律不整,常見的種類為secondary tachycardia、心室早期收縮Ventricular premature beats(VPC)、傳導系統阻滯(AV block),若接種疫苗後新發現心律不整,心肌炎仍須排除。(Indian Heart J)
- 心房顫動可能會增加COVID-19感染機率,甚至感染後的疾病嚴重程度。目前尚未有證據顯示疫苗注射會誘發心房顫動產生,有心房顫動病史的病人建議盡速接種疫苗。
- 布魯蓋達氏症候群(Brugada syndrome)的患者可能會因為發燒誘發致命性心律不整,因此建議可預先規則服用退燒藥物(如: Acetaminophen),並自主監控體溫,若無法退燒則建議至醫療院所觀察直至退燒。
- 根據COVID-19 AstraZeneca Vaccine Analysis Print,截至2021/9/30,心血管相關不良反應事件通報有9474例,其中心肌梗塞401例、心房顫動317例、心搏驟停169例...
- 以色列研究(NEJM)發現接種BNT疫苗者心律不整(arrythmia)發生機率與無接種疫苗者無顯著差異。根據COVID-19 BNT Vaccine Analysis Print,截至2021/9/30,心血管相關不良反應事件通報有5734例,其中心肌梗塞177例、心房顫動166例、心搏驟停87例...
- BMJ case series study: 此研究指出感染COVID比施打疫苗所產生的血栓機率高很多。但在ChAdOx1 nCoV-19疫苗施打後還是可以看到較健康成人多的靜脈栓塞、血小板低下。在BNT疫苗有較多的動脈血栓、缺血性中風。AZ和BNT都有較高的CVST
MIS-C/A/V
- MIS-C與Kawasaki disease的皮膚黏膜症狀相似,但MIS-C侵犯年齡層較廣,MIS-C 非裔、拉丁裔人種多、亞裔少,KD 則反之;MIS-C血小板、淋巴球較低、CRP較高。
- 成人也會有類似於MIS-C的表現,稱為MIS-A,是一嚴重 hyper-inflammation 症候群,通常在COVID-19 感染後 4週左右發生,合併多器官受犯,以下為CDC診斷準則:
- JAMA一篇研究分析221位MIS-A患者,發現年齡中位數為21歲 (19-34),70%為男性, 36%為黑人,58%沒有其他共病症,感染COVID到MIS-A發生時間中位數為28天。96%有發燒,60%有低血壓,54%有心臟功能異常,52%會喘,52%會腹瀉,38%會有紅疹,16%有黏膜病灶,26%有結膜紅腫,42%頭痛,39%急性腎損傷,平均5個器官系統會受影響。種族部分,黑人、拉丁美洲、白人較常見,亞洲人較少見。
- 其中,急性感染者(PCR+, serology-)者佔25%,已產生抗體者(PCR+, serology+)佔32%,已痊癒產生抗體者佔40%。這221位MIS-A患者中54%住進加護病房,死亡率7%,預後較MIS-C差。
- 以下為MIS-C和MIS-A的差異比較 (中榮 免疫風濕科陳怡行醫師整理):
- BMJ case report也曾有注射完COVID疫苗後產生類似症狀,稱為MIS-V。EIDcase series中也有3個注射疫苗後發生MIS的個案,其中2位曾感染過COVID,MIS於疫苗注射後4~19天後發生。但目前尚未有明確因果關係。
- MIS的治療可以參考ACR MIS-C的指引,主要包含IVIG 1-2g/kg、Low-to-moderate doses of glucocorticoids/high-dose IV pulse(孕婦避免dexa, betamethasone → 有氟基會穿過胎盤)、Tocilizumab (IL 6 receptor inhibitor) or Anakinra (IL 1 R inhibitor)。
- MIS的致病機轉有以下可能(nature immunology):
- 第一階段感染後tissue damage產生antoantigen,四周後autoimmune(B, T cell, innate immunity)再度活化
- 感染後殘存的病毒成為superAg直接誘發第二波發炎反應
- Molecular mimicry: spike protein and human chaperone proteins
腎臟
風濕免疫
- Autoimmune hepatitis: case
疫苗注射後常見皮膚表現
- Delayed large local reaction(COVID arm):大部分對mRNA疫苗產生的嚴重過敏反應會在注射後30分鐘內出現。若在數天(median onset=day 8)之後才產生hive,則較favor是正常的免疫/發炎反應(Delayed type, T cell mediated hypersensitivity)。(2021/4/1 NEJM 下圖出處) 不到一半的人會在注射第二劑疫苗時產生一樣的皮膚表現,但會較輕微也會較快發生,產生delayed local reaction的病人不應使用抗生素,也應該繼續接受第二劑疫苗的施打。
- dermal filler swelling:有報告指出COVID疫苗接種後醫美植入的hyaluronic acid dermal filler腫脹,但皆自動緩解。若有計畫植入dermal filler,建議與疫苗間隔4~8週。若出現相關症狀,個案研究指出似乎可以用ACEi或口服類固醇治療。
- 掉髮: 有個案報告、個案報告指出打完AZ或BNT疫苗的2~3週發生圓禿(Alopecia areata)的現象。可能與molecular mimicry有關。
眼科相關不良反應
- herpes keratitis reactivation: 有個案報告指出平均在打完疫苗後6天發生
- Corneal graft rejection after penetrating keratoplasty (PKP): 62歲男性接受第一劑AZ疫苗後3週出現開刀眼視力模糊與腫脹。也有個案報告在接種BNT兩週後發生。
- Corneal graft rejection after Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK): 個案報告(BNT) 注射疫苗後1~2週出現結膜腫脹、角膜水腫
- 有個案報告21人注射BNT疫苗後出現急性虹彩炎,8位有虹彩炎病史,發生的平均天數為注射疫苗後7+/-7天。推測疫苗引起的 IFN-I 分泌可能會誘發本身有此體質的人發生自體免疫疾病。
- 有個案報告在施打Inactivated或BNT疫苗後已被控制的Vogt-Koyanagi-Harada disease復發,表現為視力模糊、眼睛疼痛、畏光。
- 台灣一名醫護人員,在接種一劑 AZ 疫苗,2個月後接種第二劑莫德納後第三天出現眼睛紅痛而至眼科求診,經檢查後確診為急性虹彩炎。患者抽血 HLA-B27 為陰性,所以懷疑虹彩炎與接種莫德納疫苗相關。病患使用類固醇與散瞳劑藥水治療一週後,已無前房發炎細胞,也沒有眼睛紅痛等不適症狀。至於疫苗造成虹彩炎的機制仍有待研究,提醒民眾若施打疫苗後,出現眼睛紅、痛、畏光三大症狀,建議儘速至眼科就醫。
- Acute Macular Neuroretinopathy (AMN): 個案報告(1,2,3): 年輕女性接種AZ疫苗之後出現急性paracentral scotoma。通常發生在注射疫苗後2天內,病人常有使用口服避孕藥。
- Central serous retinopathy(個案報告): 33歲男性施打BNT疫苗後69小時出現視力模糊與metamorphopsia
- Retinal vein occlusion:有個案報告指出,接種 BNT後15天出現突發性的視力模糊,最後診斷為CRVO,此病人並無一般CRVO常見的危險因子(高血壓、糖尿病、心血管疾病、青光眼、血液科相關疾病)。
- 動眼神經麻痺的症狀多以複視(Diplopia)表現
- 過去就有疫苗造成的Abducens nerve palsy報導, 包含DTP, MMR, HBV, 流感疫苗,通常發生在疫苗注射後2天至3週,通常在注射後6個月會自動緩解,但可能會再復發。
- 機轉可能是immune-mediated damage造成demyelination or localized vasculitis
- COVID-19感染也曾報告過有Isolated abducens nerve palsy的案例,該32歲男性5週後的MRI發現 ipsilateral atrophy and hyperintensity of the lateral rectus muscle可能與abducens nerve denervation有關
- 59歲女性 acute abducens nerve palsy 2 days after BNT
- differential diagnosis: Duane syndrome, orbit fibrosis, myasthenia gravis, temporal arteritis
各種疫苗施打狀況
參考資料:感謝潘昱豪醫師提供相關資訊。
Q:WHO認可EUL(Emergency use listing)的新冠疫苗有哪些?
A:WHO隨時更新可參考
(2021/12/3) AZ、BNT(輝瑞)、嬌生、莫德納、科興、國藥、Covishield、Covaxin
Q:我打了高端但有緊急出國需求怎麼辦?
A: 在高端疫苗尚未列入WHO緊急使用清單或入境國家核准前,不論先前已接種1劑或2劑高端疫苗,有緊急出國需求的民眾,都可在接種最後一劑高端28天後,再混打2劑AZ、BNT或莫德納疫苗,2劑間隔可依該項疫苗中文說明書所列最小間隔完成接種,並建議儘可能於出國14天前完成接種。其中AstraZeneca疫苗兩劑間隔為4至12週,BioNTech疫苗兩劑最小間隔為21天,Moderna疫苗兩劑最小間隔為28天。目前接種高端疫苗者共可入境4國,分別為紐西蘭、帛琉、印尼、貝里斯。(2021/11/12 中央社)
Q:目前美國因應COVID-19疫情的入境限制?
A:美國政府公告, 自2021年11月8日起,要求所有非美國籍的成年入境旅客,必須提供登機前3日內的COVID-19核酸檢測(PCR)陰性證明,登機前14天已完全接種疫苗的證明才能登機前往美國。另,自2021年11月29日起,禁止14日內曾停留波札那,史瓦帝尼,賴索托,馬拉威,莫三比克,那米比亞,南非及辛巴威等8國之旅客(美國公民,持美國綠卡人士及其他合乎規定之外籍旅客除外)。參考資料: 外交部領事事務局
Q:我已在國外接種過第一劑COVID-19疫苗,返臺之後是否可補登接種紀錄,以利後續第二劑接種事宜?或是該如何在國內進行第二劑疫苗接種?
A:於國外接種世界衛生組織(WHO)核發 EUL之COVID-19疫苗種類,可於全國性預防接種資訊管理系統(NIIS)採取補登,亦視為有效劑次,於國外未完成接種者,返國後依我國核准使用之疫苗接種期程、間隔完成後續劑次,且依當時國內開放接種對象與提供之疫苗進行接種。若於國外已經接種一劑國內未核准使用之COVID-19 疫苗,建議與前一劑至少間隔28天以上。
於國外接種非WHO核發EUL之COVID-19疫苗,無論是否完成接種,皆視同未接種,建議與國外接種最後一劑至少間隔28天以上,再接種我國核准使用之疫苗。
Q:春節返台三方案為何?
A:適用期間=2021/12/14~2/14。參考 CDC。
Q:現在去離島要快篩嗎?
A:2022年3月1日起,5機場及2港口往離島旅客,免篩檢及填寫健康聲明書。中央流行疫情指揮中心2020年2月24日表示,依據春節前後本土疫情趨勢,考量國內本土疫情已穩定可控,自3月1日起暫停本島5處機場及2處港口篩檢站之運作及健康聲明書之填寫。
指揮中心指出,考量國內疫情已趨穩定,且篩檢站設立期間未有篩檢陽性旅客,經綜合評估後,將自3月1日起暫停交通部民用航空局及航港局所屬本島5處機場及2處港口篩檢站之運作,前往離島之旅客亦不需填寫健康聲明書,同時請各場站協助於現場宣導並提醒旅客,如有症狀旅客請勿搭機/船,並應儘速至醫院進行必要採檢。
Q.外國人/於外國施打前兩劑疫苗
- 如果是在國外施打前兩劑疫苗,一定要先憑證明去健康中心補登NISS之後才能來打疫苗。(2023/6/19)
- 如果是沒有居留證的外國人要打疫苗,要憑入境時給的統一證號(入境時給的一張紙上面會有),沒有這個統一證號不能打。(2023/6/19)
Q. 如果爽約兩次無法再由線上掛號,但疫苗也不接受現場掛號的話怎麼辦?
- 可以請總機轉到CR辦公室來由小CR幫他掛。(2023/6/19)