商店名稱/
Business Name:
客服電話/
Service Line:
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付款人/
Payer:
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電話/
Tel.:
電子信箱/
E-mail:
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交易內容/
Trading Details:
備註/
Memo:
取貨門市:
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收件者名稱:
同付款人
*
收件者電話:
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收件地址:
開立個人發票
開立公司統編
(個人發票預設存入會員載具,若中獎將另行通知。)
手機載具條碼
捐贈愛心碼
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交易金額(NT$)/
Amount:
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《請選擇付款方式》
信用卡類別/
Card Type:
信用卡/Credit Card
Apple Pay、Google Pay
銀聯卡/UnionPay
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信用卡卡號/
Card No.:
分期期數/
Installment Term:
《分期銀行/Avail. Banks》
無分期
*
有效月年/
Expiration Date:
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安全碼/
Security Code:
×
繳款期限/
Due Date:
繳款期限/
Due Date:
繳款期限/
Due Date:
(加入遠信會員)
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分期期數/
Installment Term:
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