禾心診所"第一劑新冠肺炎疫苗"排隊登記表單

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AZ，請直接填AZ掛號表單，免排隊 : https://reurl.cc/ZjWmOl

BNT，莫德納，請直接掛金門醫院

10月開打流感，公費、自費都免預約。

即時詳情請見禾心診所FB公告。https://reurl.cc/yE5myl

姓名，施打第二劑者請改填第二劑表單https://reurl.cc/j8XGxy *

電話: 請正確填寫，會接聽及看簡訊 *

第二連絡電話，選填

生日 *

YYYY

Email 選填

施打身分類別，施打第二劑請改填第二劑表單https://reurl.cc/j8XGxy *

50歲以上(含60年次及60年次以前)

18~49歲(61~70年次)金門縣籍

40~49歲(61~70年次)非金門縣籍

35-39歲 (71~75年次)非金門縣籍

30-34歲 (76~80年次)非金門縣籍

25-29歲 (81~85年次)非金門縣籍

18~24歲(86~92年次)非金門縣籍

疫苗選擇，可複選 *

莫德納 Moderna ( 數量較少，單選此項須等候較長時間)

高端

BNT (數量較少，單選此項須等候)

Required

調查希望接種時間，非掛號—可複選，無法保證按希望時間施打，謝謝! *

不限時段, 都可

可排殘劑，通知後45分鐘內可到禾心診所

周一

周二

周三

周四

周五

周六

Required

備註其它事項: 如是要打第二劑，或有其他1~9類的身分別(1~9類請詳述身分並加填身分證字號方便核對)

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