健康刊物肝病資訊

第57期

出刊日:2021-07-15

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藥物加手術,力抗巴金森氏症!

媒體報導54歲的金曲歌后詹雅雯透露自己罹患巴金森氏症,赴醫院檢查發現左腦中度萎縮、體重也爆瘦8公斤,讓不少歌迷為之心疼,也喚起社會大眾對巴金森氏症的注意。其實目前巴金森氏症的藥物治療已經很進步,也有深腦刺激術的方式可控制疾病,病友不要灰心,應與醫師配合好好治療。
 
諮詢/戴春暉(臺大醫院神經部主治醫師、臺大醫學院神經科臨床助理教授)
撰稿/伍蓉
 
巴金森氏症是腦部退化性疾病,主要病因是中腦的黑質細胞退化,由於黑質細胞負責分泌多巴胺,腦部少了多巴胺,運動系統受影響,導致病患單側肢體活動困難,出現顫抖及肢體、臉部僵硬症狀;且隨病程進展,症狀從一側慢慢演變成兩側都有,持續退化至失能、失智,病程可能長達20~25年。
 
此病男性略多於女性,男女比約是2:1。好發年齡約為60歲左右,50歲以下發病就屬於年輕型患者,但只佔約一成,其中約四分之一至二分之一可找到家族史或相關基因突變。如果想做基因檢查,有常見突變位點的基因檢查,也有次世代基因定序可以選擇。
 
 
顫抖、僵硬、動作遲緩 典型3症狀
 
巴金森氏症患者有所謂腦部萎縮的狀況,但不是想像中大腦一大部分萎縮了,而是中腦的黑質細胞這一小部分,以數量來看,其實只佔整個大腦細胞數量的百分之一到百分之二而已,但因為這部分神經元是調控大腦運動功能的「管理」階層,影響還是非常大,導致病人動作困難、不順暢。
 
巴金森氏症主要靠醫師臨床診斷,1975年英國倫敦巴金森協會做了腦部切片研究,發現巴金森氏症就是中腦的黑質細胞退化,和病人生前的臨床症狀連結,發現只要有顫抖、僵硬、動作遲緩3種症狀中的2個,再排除代謝性疾病或腦積水、中風等疾病,診斷正確率就有7成,如果再加上近年發展的核子醫學檢查,診斷正確率可提升到8成。
 
巴金森顫抖和原發性顫抖症 抖得不一樣
 
顫抖是一般人熟知的巴金森氏症症狀,不過,其實也只有6成的病友會以顫抖為主要表現,另外4成可能是以動作慢或僵硬來表現。巴金森氏症的顫抖,大多出現在單側上肢,屬於靜止型的顫抖,例如手放在桌上或腿上,就不自主地抖起來,但若拿東西,手又不抖了。顫抖是病友最外顯的症狀,止不住的抖有時讓病患幾乎不敢出門社交,嚴重影響生活品質。
 
不過顫抖也可能是其他疾病,第一個要區分的是原發性顫抖症。患者也是止不住手抖、點頭,但多屬於兩側、姿勢型顫抖,即病患可能在端湯、灑鹽巴等雙手需抬起來動作時,因控制不住的手抖將湯或鹽灑出來;尤其頭部抖得厲害的患者,例如前後點頭或左右搖頭,9成是原發性顫抖症。目前已知原發性顫抖症可能是小腦退化所致,病程相對緩慢,雖讓患者困擾,但不算太嚴重且不會致命的疾病。
 
 
肢體僵硬酸痛也是可能症狀
 
巴金森除了抖,有些患者寫字愈寫愈小、走路時單腳拖著走,或本來熟練的重複動作,例如切菜或數鈔票突然動作卡卡;還有患者老覺得肩膀痛,看了復健科、骨科,吃止痛藥、肌肉鬆弛劑都不見改善;也有患者手抬不起來以為是五十肩⋯⋯這些也可能是巴金森氏症引起的運動障礙導致肌肉緊縮,患者覺得肢體痠痛無力,可是一旦對症下藥,手抖、肩痛、腳痠就全消失了。
 
巴金森氏症與失智症、腦中風都是高齡者常見的腦病變,但巴金森氏症與高血壓、高血脂等三高無關,有些巴金森患者單側手腳無力,初期常被誤以為是腦中風,只要經電腦斷層檢查即可判別是否為中風。
 
藥物治療效果好 唯需注意副作用
 
巴金森氏症需長期用藥,主要治療藥物是左旋多巴(Levodopa)及多巴胺促效劑(Dopamine agonists)。早期患者用藥治療的效果很好,藥物蜜月期可達5~8年。但治療進入中、後期的患者(一般約8到10年),由於腦部多巴胺細胞隨時間更加萎縮退化,使得左旋多巴的藥效顯著縮短,從一天用藥2次,增加到4次,甚至2至3小時一次,連半夜都要起床吃藥。除了藥效縮短外,由於患者體內多巴胺濃度不穩定,藥效波動劇烈,患者在藥效過強時可能出現不自主晃動,稱為「異動症」(dyskinesia),也可能因為藥效過低而出現想動卻動不了的狀況,每天生活隨著藥物濃度變化,患者一天得經歷彷彿停電又復電般,開開關關的狀況,非常辛苦。
 
 
 
小心嚴重副作用:衝動控制障礙
 
另一種主要治療藥物多巴胺促效劑,效力和左旋多巴接近,其血中濃度和藥效比左旋多巴穩定,但是藥物副作用較為常見,主要副作用包括頭暈、噁心、腳水腫等,另外比較棘手的是少數患者可能出現「衝動控制障礙」。巴金森患者本來就比較容易有衝動控制障礙,但是病人服用多巴胺促效劑後可能會導致此一情況更加嚴重,如果出現以下4種的其中一種衝動控制障礙,最嚴重可能讓患者家庭瀕臨破裂。
 
一是賭,完全不顧後果代價的豪賭,有患者一夜之間輸贏幾百萬、幾千萬,揹負龐大債務;二是性衝動,對另一半完全不合理的性需求;三是購物衝動,例如有患者喜歡相機,好幾十幾萬的古董相機也毫不考慮直接刷卡購買;四是吃不停,吃到整個人變形還停不下來。 這些副作用和患者的體質以及藥物的劑量有關,所以醫師用藥會格外小心,並提醒患者及家屬須注意上述的現象,以免患者未蒙其利先受害。
 
幸好,巴金森氏症新藥持續問世,美國2020年核准了4種巴金森氏症新藥,台灣最近也核准長效左旋多巴胺新藥上市,長效型藥物有3倍藥效,可改善患者必須頻繁吃藥和出現異動症副作用的困擾,但長效型的藥物劑量更高,藥價也更貴。
 
 
深腦刺激術 大腦植入晶片
 
由於中、後期巴金森患者用藥劑量會變大,藥效波動現象及藥物引起的副作用也增加,患者難以承受,促使開刀治療巴金森氏症的深腦刺激術出現。
 
深腦刺激術是從腦部電生理的角度來處理巴金森症。大腦就像是一塊活的電路板,中腦黑質分泌的多巴胺負責在運動系統電路的節律點上控制運動開關,但巴金森氏症患者少了多巴胺,就如同大腦電路出問題,在這些電路的節律點上永遠顯示「關」的訊號。
 
經過長期的動物及人體試驗,醫師及研究者發現巴金森氏症大腦電路最重要的節律點開關是僅0.5~0.6公分,小如綠豆般隱藏在眼睛後面的「視丘下核」,深腦刺激術就是把一個電極晶片放在這個節律點上,適度給予電流刺激,所產生的效果就和補充多巴胺類似,灌注電流到大腦內部正確位置,就可以改善巴金森症。
 
不過深腦刺激術是非常精密的手術,需在患者清醒的情況下於腦部植入晶片、電線,在體內埋入電線和電池,不但要精準定位到小如綠豆的視丘下核上,還要準確控制電流,電流太強可能使患者出現異動症,太弱則無法改善症狀,故醫療團隊的經驗十分重要。
 
這項手術過去患者需自費100~110萬,不過2015年起健保開始給付半額,2019年8月1日起,健保給付手術及電線、電池等費用,合計約85萬元,病患只需自費腦部立體定位耗材。但全額健保給付仍是巴金森氏症病友團體努力的目標。
在藥物與手術治療下,巴金森患者可控制惱人症狀,維持較好的生活品質,建議病友保持規律生活和良好運動習慣,每天至少運動30分鐘。另外,過度壓力會讓多巴胺細胞退化速度變快,臨床上很多患者第一次發病是在喪親、失業、失婚等重大事件後,因此建議患者儘量減輕生活壓力,維持社交多動腦,都有助於與巴金森和平共處。
 

BOX

α突觸核蛋白解謎巴金森 治療型疫苗研究中

究竟是什麼因素導致中腦黑質細胞死亡、影響多巴胺分泌,一直是醫界研究的重點,而α突觸核蛋白(α-synuclein)堪稱近年最重要的發現。

早在1950年中期,醫界就發現巴金森症是「路易氏體」沈澱在中腦黑質引起細胞死亡,進一步研究得知路易氏體是一種變形蛋白,這種蛋白人體本來就有,叫做α突觸核蛋白,路易氏體是錯誤折疊的突觸核蛋白,所以人體無法處理,最後形成一堆廢棄物引發細胞凋亡。

後來醫界發現,α突觸核蛋白最早出現在人體腸胃道,與腸內菌異常相關,且可能如同引起狂牛症的變性蛋白,具有神經元細胞之間的傳播能力。

國外有醫師透過二百多具大體解剖發現,α突觸核蛋白最早出現在人體腸胃道,它是會移動的,經一定路徑從腸胃移動到大腦。在許多沒有症狀及尚未發病的人身上已可以看到α突觸核蛋白隨著腸胃道蠕動,往上進入迷走神經,再進到腦部,直到它進入黑質造成細胞死亡,患者才開始出現症狀。因此醫界認為可從α突觸核蛋白在人體的部位建立新的巴金森分期,並尋求新的治療方向。

醫界已知腸內菌異常可能誘發α突觸核蛋白,並觀察到巴金森患者年輕時便秘、消化不良的比例偏高。歐洲已在發展治療型巴金森氏症疫苗,原理即是訓練人體免疫系統認識α突觸核蛋白,讓免疫細胞吞噬這種異常蛋白,如果能成功,將是治療巴金森氏症的一大突破。

Q 巴金森氏症是否有高危險群?
A 有巴金森氏症家族史者,或曾有頭部外傷或曾遭受嚴重撞擊的人,罹病機率較高。另外,長期使用抗多巴胺精神科用藥,或長期暴露在重金屬、化學藥劑或農藥使用者,也比較容易出現巴金森氏症。
 
Q 巴金森氏症患者適合從事什麼運動?
打太極拳有助控制巴金森氏症,是曾經登上國際頂尖新英格蘭醫學期刊的研究。另外,騎飛輪、跳舞等可訓練身體協調性又可動腦的運動,也很適合巴金森病友,事實上,只要能持之以恆,保持天天運動的習慣,就算是簡單的快走、健行、游泳都是好運動。
 

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