2021 Clash of Steel活動參與者健康聲明書
為響應嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心推行之防疫新生活運動,且為配合衛生主管機關採行各項防疫措施,本活動採實名制,請詳實填寫本健康聲明書,感謝您的協助與配合。透過健康聲明書所蒐集、處理及利用之個人資料類別包含您的識別類個人資料、聯絡電話、個人健康狀況、旅遊史及活動與接觸史等資料,除上述防疫目的外不另作他用。
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連絡電話 *
身分證號碼 *
請問您最近 14 天內是否有以下不適症狀? *
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請問您是否已經有注射過至少一劑的新冠肺炎疫苗? *
您最近28日有無至國外旅遊,或您的家屬及親友最近14日內有無至國外旅遊? *
返國後依規定執行下列何種檢疫措施
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您近期接觸、出入群聚場所及參加集會活動等情形,包含至醫療院所就醫、頻繁接觸外國人場所(如機場)、公眾集會(如宗教活動)? *
承上題,如答案為有,請敘明時間地點
您近期接觸過家人或親友為具風險個案被追蹤者(如居家隔離、居家檢疫)的情形,親友被追蹤期間是否有症狀?
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