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第63期

出刊日：2023-01-15

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如何正確使用祛痰藥？

冬天是上呼吸道感染高峰季節，加上新冠肺炎疫情仍持續，許多民眾都懂得事先備藥來因應可能出現的症狀，其中祛痰藥就是必備清單之一。但是該如何正確使用呢？
 
諮詢╱錢穎群（臺大醫院內科部胸腔科主治醫師）
撰稿╱黃筱珮
 
一年前國內新冠肺炎疫情升溫之際，網路上流傳一則消息指西班牙研究發現「確診者使用某種化痰藥，可能可以減少4成的死亡率」，隨著此議題發酵，意外掀起化痰藥搶購潮。化痰藥真的有這麼神奇的效用嗎？平時又該如何正確使用相關藥物？
 
為什麼會有痰？何時需要祛痰？
 
人體的下呼吸道黏膜有黏液與纖毛，我們吸入空氣後，黏液會將吸入呼吸道的異物包覆，透過纖毛運動往上推，形成痰液。健康人的痰較少，往往在不自覺中透過清喉嚨的動作吞入體內；一旦發生呼吸道感染或發炎，黏液分泌增加，混雜著發炎細胞、病原菌及剝落的上皮細胞，痰量就會變多，進而刺激喉嚨。
 
如果感染症狀不嚴重或是自身有足夠的咳痰能力，就可以藉由咳嗽動作把痰排出，不一定要藉由藥物或外力幫忙排痰。但有些患者因為感染嚴重或長期發炎，痰液位於深部、量多又濃稠，又或者是小小孩因呼吸道較狹窄、老人家纖毛功能差，屬於較不容易自行排痰的族群，這時藉由藥物輔助祛痰或外力協助抽痰、拍痰等作法，就是必要的，否則濃痰蓄積在呼吸道內，不只影響呼吸順暢，更會成為細菌病毒孳生的溫床，久而久之可能演變成肺炎。
 
為何有人痰特別多？
 
感染同樣的病毒或細菌，每個人分泌的痰液多寡與黏稠度及吸附呼吸道上皮細胞的能力卻不相同，一部分與個人先天的基因有關，簡而言之就是體質差別造成不同的表現；另一方面是與後天吸菸或接觸的空氣汙染量多寡、老化有關，呼吸道纖毛功能因此不佳，使痰液不易清除，局部感染惡化，惡性循環之下，痰液更多也更黏稠。如同這幾年流行的新冠肺炎，有人感染毫無症狀，有人卻出現重症，甚至因此致命，部分原因就是與個人體質有關。
 
已知一些會造成痰液異常增加或變黏稠的疾病或情況，比如罕見疾病「囊狀纖維化」（Cystic fibrosis），因為基因缺陷使得外分泌腺分泌異常，所以分泌的痰液特別黏稠而阻塞呼吸道，造成反覆肺部感染。另外像慢性阻塞性肺病（COPD）、曾接受器官移植的患者、以及在火災現場吸入濃煙等情況，也都可能會有痰量增加的現象，需介入治療。
 
 
四大類祛痰藥 治療機轉各不相同
 
市面上有許多藥物都標示可以袪痰或化痰，其實這些藥物的作用機轉並不一樣，成人和小孩也有差別，使用上要注意。
 
目前常用的祛痰藥物有以下四大類：
 
一、痰液液化劑（expectorants）: 可幫助呼吸道分泌液增加，痰跟水結合後、可以降低痰的黏性，讓痰的量和流動性增加，比較容易排出，間接達到止咳的效果。代表藥物有Ambroxol（平痰息、安嗽錠···）、Guaifenesin（咳酚糖漿、十全清痰錠···）。
 
二、化痰劑（mucolytics）：
1典型化痰劑（classic mucolytics）是一種「痰液溶解劑」，作用在於打斷痰液中造成黏稠的鏈結，降低痰液黏稠度，使痰更容易排出。代表藥物有N-acetylcysteine（NAC）（愛克痰發泡錠、袪痰寧···）、2-mercaptoethane sulfonate?（MESNA）（美喜吸入用液劑、息汝痰吸入液···）。
 
2胜肽類化痰藥（peptide mucolytics）也具有痰液溶解的功效，作用在於分解痰液中的DNA聚合體或F-actin聚合體，同樣可以降低痰液黏稠度，當痰變得較稀時，就有利排出體外。代表藥物有domase alfa，使用在囊狀纖維化患者，可改善肺功能，減少肺部感染。
三、黏液調節劑（mucoregulatory agents）：有抗發炎或抑制黏液分泌的作用，相當於「從源頭控制」，減少痰量。代表藥物有類固醇、抗膽鹼藥物、具抗發炎及優化呼吸道菌相之巨環內酯抗生素，例如紅黴素、azithromycin（阿奇黴素，代表藥物如日舒···）。

四、促進痰液清除劑（mucokinetic agents）：
1支氣管擴張劑：可促進咳嗽、促進纖毛活動，讓痰容易清出。
2表面張力素：可減少黏液黏著於呼吸道上皮細胞，讓痰容易咳出。

化痰止咳10大疑問一次釐清
了解各式祛痰藥後，以下再針對有關於化痰止咳的10大疑問，一一解惑：
問題1 痰呈現黃綠色，代表病情變嚴重嗎？
 
很難光從痰的顏色判斷病情嚴重與否。當痰變得黃黃綠綠，只能代表痰液裡有白血球在對抗細菌，若痰中出現血絲，也未必代表出現不治之症，建議就醫請教醫師，不要自己推測。
 
問題2 痰要吞下去還是吐出來？
 
建議還是吐出來較好。痰是混雜病原菌及剝落細胞的黏液，雖然吞到胃裡，胃酸可以消滅其中大部分的病毒與細菌，對身體無大礙；不過除非真的是環境不允許或沒攜帶衛生紙等特殊情況，否則還是吐出來較好。
 
問題3 為什麼有時服用祛痰藥後，反而咳得更厲害？
 
祛痰藥物有4大類，其中一類為痰液液化劑（expectorants），其功用是把比較濃稠的痰液稀釋，目的是降低痰的黏性使其易於排出，但因為痰變稀了所以痰量就增加了，因此，在使用這類祛痰藥物初期，很可能因痰量變稀、變多，反而加劇咳嗽症狀，但當痰液順利排出後，咳嗽就有機會隨之緩解。
 
問題4 NAC（N-acetylcysteine）化痰藥真的能降低新冠肺炎死亡率嗎？
 
網路上流傳口服NAC化痰藥可能可以降低新冠肺炎的死亡率，這主要是依據一篇西班牙的研究，針對需要住院的新冠確診患者，使用較高劑量之口服NAC化痰藥物。但該研究屬於事後病歷分析之「回溯研究」，因此很難據此推斷是NAC的功效。而設計完善，使用雙盲、隨機、安慰劑對照試驗，刊登在美國感染症學會官方期刊的文獻顯示，注射高劑量的NAC（取其抗氧化效果），沒有改變新冠重症患者病情的效果。
 
NAC雖具備抗氧化和抗發炎效果，因此被認為有機會對新冠肺炎或感冒有化痰之外的療效，不過其抗氧化和抗發炎的效果往往需要大劑量注射才有效，跟化痰藥的劑量天差地別，因此建議依照醫囑當化痰藥正常使用就好，無須「神化」此藥。
 
問題5 為什麼有時因咳嗽有痰就診，醫師卻開立類固醇或抗生素？
 
很多人咳嗽就醫，卻拿到類固醇、抗生素或氣管擴張劑等表面上看似與止咳化痰無關的藥物，內心充滿疑惑。事實上，這些藥物也具有減少痰液分泌、緩解咳嗽症狀的效果。最新研究還發現，長期使用與紅黴素同類型的抗生素，有改變呼吸道菌叢、幫助有益肺部的呼吸道菌相生長，達到抗發炎、調節免疫功能的效果。但是長期使用此類型抗生素也不是全然有益無害，其為治療非結核性分枝桿菌的重要抗生素，在長期使用下，較易出現抗藥性。
 
服用短期抗生素還是務必依照醫囑，有些療程是吃3天，而有些療程是7天。最怕的是「練蠱式」的吃法，不規則、有一搭沒一搭的吃，例如吃兩天覺得好一點就停藥，隔幾天又吃，細菌快被殺滅時又停藥，讓它們有機會整軍再壯大，一次又一次，就可能產生抗藥性。故除非出現明顯藥物副作用，否則就建議依照醫囑療程完整使用。
 
很多人擔心吃抗生素會殺死腸道內的好菌，導致菌叢失衡，這情況不用太過擔心，只要抗生素停藥2、3週後，腸道內原有的菌叢就會恢復，也不一定要額外補充益生菌。
 
問題6 要怎麼知道咳嗽是哪種病原體引起？何時應就醫？
 
咳嗽是感冒常見症狀，引發感冒的原因大部分是病毒感染，例如鼻病毒、呼吸道融合病毒（RSV）、腺病毒等，近來還有新冠肺炎病毒、黴漿菌等混雜流行，也會造成呼吸道症狀。想要確知是感染哪種病毒或細菌引發症狀，必須經由驗痰、抽血檢驗或PCR篩檢，無法光依據臨床表徵百分百準確判定致病原為何。無免疫低下疑慮的患者，在輕症的狀況下，未必需要知道病原體為何，因為這些上呼吸道感染症狀多半7～10天內就會自然痊癒。
 
不過，一旦咳嗽持續3週以上，屬於「慢性咳嗽」，需要提高警覺，建議就醫找出原因。造成慢性咳嗽的成因很多，例如過敏、氣喘、胃食道逆流甚至癌症等，都有可能引發長期咳嗽，找出原因才能對症治療。另外台灣是肺結核盛行地區，久咳最好要驗痰或照胸腔X光，確認有沒有罹患肺結核。
 
問題7咳嗽咳很久，使用蒸鼻機有用嗎？
 
蒸鼻機的水蒸氣有稀釋痰液、幫助痰排出，間接緩解咳嗽的效用，有些蒸鼻機的設計可以加入化痰藥或高張（高濃度）生理食鹽水，打斷部分痰結構，更有利於痰液排出。但使用蒸鼻機要注意機器的清潔消毒，以免藏污納垢，反成病毒細菌溫床。
 
問題8祛痰藥可以長期使用嗎？
 
若有治療需要，在遵照醫囑的情況下可以長期使用，除非有腹痛、拉肚子等副作用。祛痰藥沒有成癮性等問題，倒是有部分止咳藥水中含有類鴉片成分，長期、大量使用可能成癮之疑慮，若短期使用就沒有這些問題。
 
問題9如果只是乾咳或喉嚨痛，沒有痰，需要吃袪痰藥嗎？
 
如果是乾咳，沒有痰，不必吃祛痰藥。除非是黏液阻塞性肺部疾病，醫師可能會開立具抗發炎效果的祛痰藥物，這種情況往往要長期服藥。
 
問題10 喉糖或枇杷膏，是否對止咳化痰有幫助？
 
有些老祖宗流傳下來的偏方，例如冰糖燉梨、枇杷膏、蜂蜜、喉糖等，常被當成潤喉、止咳化痰聖品，雖沒有經過科學實證，如果覺得有效不妨可以嘗試看看，但注意適量即可，特別是有些喉糖添加殺菌劑，吃太多反而會造成腸胃道不適或嗜睡等症狀。
 
此外，呼吸道遇冷容易生痰，生痰就易咳，因此除了少吃生冷食物，也要注意呼吸道保暖，例如圍圍巾、戴口罩等，避免呼吸道受冷空氣影響，也能產生保護效用，緩解咳嗽。
 

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