易與急性腸胃炎混淆 發炎性腸道疾病發生率上升 掌握正確診斷及治療關鍵

諮詢／吳嘉峯（臺大兒童醫院肝膽腸胃科主治醫師、臺大醫學院小兒科臨床教授）
撰稿／趙敏

 

發炎性腸道疾病（Inflammatory Bowel Disease，以下簡稱IBD）是消化道慢性發炎的疾病，主要分成潰瘍性結腸炎（Ulcerative colitis, UC）和克隆氏症（Crohn's disease, CD）兩種，症狀略有不同，也易與一般急性腸胃炎或腸道功能性障礙混淆，初期不易診斷。

歐美統計，每10萬人中罹患潰瘍性結腸炎者約有290∼510人、克隆氏症則約150∼320人。過去亞洲IBD的盛行率不高，最為人所知的病患是已故的日本前首相安倍晉三，他曾因潰瘍性結腸炎惡化，為了治療而辭職下台。台灣的盛行率雖不像歐美國家那麼高，然而從許多研究與數據可觀察到，近年IBD發生率節節上升。

2019年一項台灣健保資料庫分析重大傷病卡註記IBD病人的回顧性研究指出，克隆氏症盛行率在2001年時為0.6人/10萬人，2015年時增加至3.9人/10萬人；發生率則由0.17人/10萬人增加至0.47人/10萬人；發生率的增加主要集中在20∼39歲族群。

潰瘍性結腸炎的盛行率也從2001年的2.1人/10萬人增加至2015年的12.8人/10萬人；發生率由2001年0.54人/10萬人升高至2015年的0.95人/10萬人。

根據健保署統計，至2022年為止台灣約有4500人領有潰瘍性結腸炎重大傷病卡，盛行率大約是10萬分之19.6；克隆氏症者約1900多人，盛行率約10萬分之8.3，與2015年的數據相比又增加了不少。

IBD在各個年齡層都可能發病，台灣的好發年紀是在20∼39歲之間，但有18∼20%是兒童階段被診斷出來，推測有些病人可能在兒童期就有症狀，只是因為過往台灣IBD因盛行率不高，也因此部分病人有很高的比率可能會在病程早期被診斷成急性腸胃炎、盲腸炎、便祕、腸躁症或功能性的腹痛等。

症狀為長期腹痛、腹脹、腹瀉 
初期易與急性腸胃炎混淆
克隆氏症的患者從咽喉到直腸都可能發炎，臨床表徵常是腹痛、腹脹，有些人可能會發燒，部分的人會腹瀉。

潰瘍性結腸炎的發炎位置以大腸為主，這類病人剛開始常是腹脹、腹痛、解血便和拉肚子，症狀可能長達2∼3個月以上，也因為大腸直腸嚴重發炎，容易在夜間起床如廁或滲便。

這些症狀初期確實會和急性腸胃炎或腸胃功能性障礙非常相似，差別在於時程以及其他的臨床表徵。若是細菌性腸胃炎還容易伴隨發燒，並在糞便檢查中可偵測到某種病原菌，一般急性腸胃炎的症狀通常5∼7天內會緩解。

如果症狀超過兩周以上，就要考慮是非感染性的原因引起發炎。如果疾病長期未獲得正確診斷，接下來可能出現貧血、體重變輕和營養不良等現象。例如，長期腸道慢性發炎導致血液流失而出現缺鐵性貧血；也因為小腸的末端容易發炎，影響人體吸收維生素B12；許多病人因症狀不適而不敢吃東西，長期下來會缺乏各種營養元素，導致營養不良。

此外，IBD算是一種免疫失調，也可能在全身出現併發症，包括眼睛或關節發炎、皮膚病兆，甚至腎結石、肝臟發炎等，稱為腸道外症候群（Extraintestinal Manifestations, EIM）。歐美的IBD病人約有25∼30%可能會出現EIM；台灣則約11%，但很可能被低估了。

當慢性發炎時間拉長，特別是潰瘍性結腸炎的病人，罹患大腸直腸癌的風險也會提高。所以潰瘍性結腸炎的病人在診斷滿8年之後，建議每1∼3年接受一次完整的大腸鏡檢測，了解大腸是否有癌前病變。
IBD的診斷很複雜，除了典型的臨床病徵與病史，還會進行磁振造影、電腦斷層或腸道超音波，以了解腸道發炎分布的區域。另外也會切片進行病理化驗，主要是協助醫師排除其他病因如結核菌、巨細胞病毒感染、阿米巴原蟲、寄生蟲與癌症等。

過多的人工添加物及環境因素
可能促使IBD發生
IBD成因也很複雜，目前研究顯示與基因、環境、飲食有關，近年也有學者針對IBD患者的腸道微菌叢進行研究。

在歐美，如果家族裡有一人罹患IBD，直屬親友罹病風險大約是30%。不過台灣並未觀察到如歐美那麼高的家族內親友罹病風險的現象，目前建議6歲以下非常早發的病人，考慮做基因檢測，確認是否有單一基因的變異造成IBD。

國人的飲食內容從早年以原型食物為主的飲食型態，轉向愈來愈西化，出現許多高度加工的食品，其中人工添加物如鹿角菜膠（又稱卡拉膠）、人工增甜劑以及布丁、蛋糕、霜淇淋中常使用的乳化劑等，都被歐美流行病學研究證實很可能會破壞腸道黏膜上的保護層，增加IBD的發生風險。

另外，環境中的尼古丁是不可輕忽的因子，已有證據顯示尼古丁會刺激腸道發炎，克隆氏症病人接觸到香菸後，症狀會變嚴重，發炎的活性也會增加，曾經暴露過尼古丁的潰瘍性腸炎病患，也會因為尼古丁影響疾病嚴重度，因此IBD病患需要避免接觸尼古丁。

至於腸道的微菌叢，一直都有科學家懷疑是影響潰瘍性結腸炎和克隆氏症發生的原因之一，但是不同的研究目前沒有辦法呈現一致的結果，仍然需要更多研究來驗證腸道微菌叢與IBD的關聯。

甚至早年也有學者提出假說認為，環境過於乾淨也可能致病，因為現代人不像祖先普遍接觸環境中各種病原菌與寄生蟲，導致腸道容易免疫失調。2022年在一次美國消化醫學週（Digestive Disease Week, DDW）研討會中，由西奈山醫院與多倫多大學共同發表的研究也顯示，如果兒童與青少年時期（5∼15歲）與狗一起生活或者住在大家庭中，似乎可以減少未來罹患IBD的可能性，推測孩子若在平時接觸多元的抗原，可訓練腸道的免疫系統功能和相容性。

藥物選擇增加 但仍有健保給付瓶頸
在IBD的治療上，在2011∼2017年間，全台灣曾經只有一種生物製劑可治療IBD，所幸2017年後，有愈來愈多的進階藥物引入台灣。

目前第一線是仍是基礎傳統治療（Conventional Therapy），包括5-ASA、類固醇和免疫抑制劑等3類藥物。若治療效果不佳，還有第二線的進階藥物治療（Advanced Therapy），大致可分成生物製劑和小分子的藥物2類。接受生物製劑治療後病情改善的機會約60∼75%，雖然很不錯，但仍不完美。

目前潰瘍性結腸炎的病人約有70∼75%採用基礎傳統治療就能達到臨床症狀緩解，但仍有25∼30%的人可能需要進階藥物治療；克隆氏症大約是55%左右可用基礎傳統治療達到臨床緩解，但約有45%的人需要進階藥物治療。

雖然藥物選項增加，不過IBD用藥在健保給付上仍有兩大瓶頸。基礎傳統藥物目前大多有健保皆有給付，然而一旦需要用到進階藥物如生物製劑時，病人需要取得重大傷病卡，且因藥價昂貴，健保因支出考量審查嚴格，使得IBD病人在取得重大傷病卡資格時愈來愈困難，有時需要歷經2∼3次文件往返申請才能取得。

此外，進階藥物每個療程健保給付一年，療程結束後，無法負擔自費的病人只能停藥，上一個療程療效過後3個月後病況加劇，病人狀態符合健保規範後，才能再次申請給付一年。這會讓許多病人的用藥走走停停，除了有復發風險外，因為無法維持生物製劑的藥物的濃度，容易產生抗藥抗體，也就是讓本來有效的生物製劑逐漸失效。為了避免這種情形，醫界專家與學會建議IBD重大傷病卡應與生物製劑使用脫鉤，也就是回歸重大傷病卡是為了減輕病人經濟負擔的用意，並將病人是否應使用生物製劑交由臨床醫師判斷。

部分的潰瘍性結腸炎病人若合併困難梭菌的感染，而需要抗生素治療，倘若抗生素反應不佳個案較有具體證據可以使用糞菌移植（Fecal microbiota transplant, FMT），也就是從健康人的糞便中過濾出含有腸道菌的液體，透過胃鏡或大腸鏡移植到受贈者身上，但這目前尚未成為台灣常規的治療，也需要多次移植，在國內目前多以臨床試驗進行。

IBD是慢性病 須持續用藥
醫界專家與學會期盼健保放寬用藥的限制，造福IBD病人；病友也應認知，IBD是慢性長期發炎的疾病，就如同高血壓、糖尿病等慢性病，需要一輩子治療，藥物有效就繼續用，才能讓病情維持在穩定的狀態。且近年的證據顯示，如果能用藥物把發炎控制好，便能降低罹患大腸直腸癌的風險。雖然長期使用免疫抑制劑會有病毒感染的疑慮，也有約萬分之2∼3的機率要留意淋巴腫瘤與皮膚癌的發生，但藥物沒有替代品，如果能讓病情多項檢查指標都緩解，保有生活品質，理論上最低有效的藥物應該要持續使用。治療的同時，應定期做血液或皮膚檢查，以及早發現淋巴腫瘤與皮膚癌。

2021年國際發炎性腸道疾病組織（IOIBD）針對IBD的治療目標有以下定義：首先是病人經過治療後自覺症狀減輕，到了第3∼6個月希望症狀有緩解，接著希望達到生化指標的改善，如透過抽血看發炎指數以及糞便檢測鈣衛蛋白（calbindin）指數，來檢視黏膜是否有好的癒合，最終是透過影像或內視鏡檢查都可以偵測到黏膜癒合。目前已證實，若達到黏膜癒合，病人未來腸道癌變、狹窄、穿孔、阻塞等腸道併發症的風險會降到最低。同時也需要重視病人的主觀感受，終極目標是即使有疾病在身，病人不受其干擾，仍能過著正常的生活。

 

IBD病人的飲食建議
IBD的病人不論是急性期或緩解期，或是手術前或手術後，營養照顧都非常重要。目前歐美普遍建議可採用地中海飲食，緩解症狀和預防復發。

不過，潰瘍性結腸炎在急性期，腸道黏膜損傷比較嚴重時，以及克隆氏症出現腸道狹窄時，應避免高纖維的食物。穩定期建議以原型食物為主，避免一些高度人工添加物處理的食品，如鹿角菜膠、卡拉膠、人工增甜劑、賦形劑外，醃製類食品如香腸或培根等。

此外，許多罹患IBD的年輕病人因本身對生活的緊張或焦慮，大約有30%會合併腸躁症，有時候不易釐清是腸躁症或者IBD疾病控制不好。因此，建議這些病人要適度舒緩壓力，飲食上應避免刺激性的食物而誘發症狀。

Ｑ：罹患IBD的病人可否吃益生菌？
Ａ：需要看用藥情形。克隆氏症的病人若只有用傳統藥物如5-ASA，要不要再搭配益生菌？雖然吃了可能沒有壞處，但目前並無確切醫學證據顯示益生菌有治療克隆氏症的效果。