113年度桃園市社區心理衛生中心-精神疾病家庭照顧者支持團體報名表

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您好，我們將在四個心衛中心各舉辦一個精神疾病家庭照顧者支持團體，活動期間內每月辦理一場團體。

提醒：本團體為連續性團體，請報名者每月參與。

本團體預計8-10人，於活動前7天會發送錄取通知。

中間若報名額滿也會提早關閉報名，敬請見諒。

您的姓名 *

您的性別 *

生理男

生理女

Other:

您的聯絡電話(供團體行前通知用) *

您的電子信箱(供團體行前通知用) *

您的年齡 *

您親友的精神診斷 *

思覺失調症

躁鬱症

Other:

欲報名之區域場次（時間確定會另行通知，每月一天平日晚上） *

一、桃園區地點：桃園區社區心理衛生中心多功能活動室（桃園市桃園區崇法街6號）日期：預計6-11月，每個月第二周周三晚上18:00-20:00（6/12.7/10.8/14.9/11.10/9.11/13）

二、八德區地點：桃園市八德二號社宅2樓閱覽室（桃園市八德區豐田二路25號2樓）日期：6-11月，每月最後一周周四晚上18:00-20:00 （6/27.7/25.8/29.9/26.10/31.11/28）

三、蘆竹區地點：桃園市蘆竹一號社宅1號多功能室（桃園市蘆竹區大新三街173號）日期：6-11月，每月第3周周二晚上18:00-20:00（6/18、7/16、8/20、9/24(遇中秋節延後一周)、10/15、11/19）

四、平鎮區地點：平鎮區社區心理衛生中心多功能活動室（桃園市平鎮區大興街66巷35號3樓）日期：8-11月，每月第三周周五晚上18:00-20:00(8/16、9/20、10/18、11/15)

對團體內容之期待 *

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