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第45期

出刊日：2018-07-15

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心臟的開關失靈了？！ 談心臟瓣膜疾病

心臟有4個瓣膜，好比4個「閘門」，可以讓血液循環正常運行，一旦開關失靈，會引發許多問題，嚴重時甚至會心臟衰竭！
 
諮詢╱吳毅暉（臺大醫院外科部心臟血管外科主治醫師、臺大醫學院外科臨床助理教授）
撰稿╱張雅雯
 
以電影「魔鬼終結者」形象深植人心的好萊塢動作巨星阿諾史瓦辛格，日前在洛杉磯一家醫院進行心臟瓣膜置換手術時，發生併發症，醫師緊急將他送進開刀房，展開數小時的開心手術。報導指出70歲的他這次進行手術，是為了二度更換20年前曾經換過的瓣膜，外界才發現，原來動作巨星阿諾，竟然長期受心臟瓣膜疾病之苦。
 
人體心臟有4個瓣膜，包括主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。心臟瓣膜是控制血液流向的主要構造，當血流從靜脈回到右心房會經過三尖瓣，然後從右心室打出去到肺動脈時，會經過肺動脈瓣；血液經過肺循環回到左心房再進到左心室，左心房與左心室之間經過二尖瓣，左心室的血打出去到主動脈，則會經過主動脈瓣。
 
瓣膜就好像停車場閘口，打開讓車子出去，然後就要關起來，讓車子無法「倒退嚕」。正常的心臟瓣膜可以防止血液逆流，讓血液照著正常的路順暢前進。瓣膜一旦出問題主要分為兩類：一種是逆流，也就是瓣膜關不緊導致血液往回流；一種是狹窄，除了瓣膜關不緊、也可能瓣膜無法打開，導致血液無法順利打出去。
 
圖說：心臟超音波檢查可看到心臟內部構造與瓣膜受損程度。
 

心臟瓣膜出問題多因老年退化引起

早年台灣衛生環境不佳時，最常見造成心臟瓣膜疾病源自風濕性心臟病，這是一種感染性疾病，大部分會造成二尖瓣狹窄與逆流，不過現在包括台灣在內等已開發國家，風濕性心臟病已經減少許多，也讓這類瓣膜疾病大幅減少。
現今社會最常見的心臟瓣膜疾病，主要是老化造成的退化性瓣膜疾病，係因瓣膜用久了導致磨損，或出現退化問題，造成主動脈瓣狹窄與逆流或二尖瓣逆流。
此外就是感染性心內膜炎造成的瓣膜受損，即細菌透過血液入侵瓣膜；若是拔牙或腸胃道感染細菌引起，主要侵犯的是主動脈瓣或二尖瓣；若是早期施打海洛因毒品的毒癮者，多半是引起靜脈回流的三尖瓣發生問題。
 
另有一群病人是先天心臟瓣膜疾病患者，且多是三尖瓣或肺動脈瓣發育不良，可能瓣膜太小導致狹窄、或是少一葉瓣膜造成逆流。不過這不代表先天心臟瓣膜問題只會發生在三尖瓣，而是若主動脈瓣或二尖瓣先天發育不良，可能在母親懷胎時就流產了，因此大部分能夠活下來的病童多是三尖瓣發育不全或嚴重度較低的
主動脈瓣或二尖瓣先天發育不良。
 
肺動脈瓣因為處在右心室這個低壓系統，所以比較不像主動脈瓣或二尖瓣容易出現退化問題，臨床上肺動脈瓣發生問題，多半仍源自先天性心臟病。
 

瓣膜輕微受損無症狀 嚴重時會喘、心絞痛、中風

瓣膜輕微受損時不會有明顯症狀，如果出現症狀，大都已經是中重度了。主動脈瓣膜狹窄時，可能會突然昏厥或是心絞痛，這是因為狹窄是長期慢慢形成的，當血液不容易順利通過，心臟必須要做更多功，讓血液通過瓣膜，久而久之心臟會變得肥厚，當心臟血流供應就會不足，就會產生心絞痛或突然昏厥。
 
還有患者是因為中風才知道自己有心臟瓣膜疾病，因為左心房內產生很多血栓，當血栓不小心跑出去，堵住腦部血管就是中風，也可能堵住腳或腸子的血管，造成腳或腸子栓塞性缺血。
 
若是主動脈或二尖瓣逆流，臨床症狀是病患呼吸不順、走路運動容易喘，嚴重時甚至無法躺平睡覺，因為瓣膜逆流導致血液打不出去又回到肺部，造成肺積水，這是病人變得很喘的原因。二尖瓣狹窄的症狀也是會喘，因為肺部血液流不過二尖瓣，滯留在肺部就會產生肺積水。
 
診斷此病通常先詢問病史，並用聽診器了解是否有心雜音，進一步的檢查包括心電圖、胸部X光、心臟超音波、心導管，尤其心臟超音波可以看到心臟內部構造與瓣膜受損的程度，並且評估心臟功能。
 
 

藥物治療優先　無效才考慮手術

輕度的瓣膜受損，病患如果沒有症狀，日常活動正常，不一定要治療，只須定期門診追蹤。如果瓣膜受損到一定嚴重度，首選是給予一些心臟衰竭藥物來緩解症狀，例如利尿劑，可將積在肺部的水排出；但是若藥物治療無效，就必須考慮手術治療，把瓣膜修補好或置換掉。
 
瓣膜修補主要用於二尖瓣或三尖瓣逆流患者，隨著瓣膜受破壞程度與病灶位置，有不同的修補方式。比如原本二尖瓣的「腱索」可將瓣膜連接到心臟的肌肉上，控制瓣膜打開和關閉的傘狀結構，當腱索斷裂或過度拉伸時，瓣膜就無法緊密閉合，這時重建一個腱索就可改善瓣膜問題。不過若嚴重到無法光靠修補處理，有可能要置換二尖瓣。
 

主動脈瓣受損 需置換人工瓣膜

主動脈瓣因為修補有其困難，因此臨床上對這類患者是以置換人工瓣膜為主。過去置換只能透過開心手術來進行，隨著器材發展，現在對於主動脈瓣膜狹窄病患有新的手術選擇，那就是經導管置換主動脈瓣膜手術。由於這種新的手術方式，目前主要建議用於高齡（80歲以上）、或手術危險性高的病患，因為對他們來說，經導管置換會比開心手術的風險來得低。
 
其實不論哪種手術方式，都可能產生併發症。經導管置換手術的併發症包括中風，或是瓣膜在置換過程中造成主動脈環整個破裂，引起心臟破裂；傳統開心手術的併發症之一也是中風，以及可能有心臟衰竭、腎臟或腸胃道問題。因此手術與否，要仔細權衡利弊。若評估患者心臟衰竭嚴重到需要住院、有猝死的風險，這時就需要動手術。
 

置換人工生物性瓣膜 可免用抗凝血劑

目前人工瓣膜的選擇包括金屬機械瓣膜與生物性組織瓣膜。金屬機械瓣膜原則上可終生使用，但必須長期服用抗凝血劑，以避免瓣膜栓塞。但抗凝血劑本身有潛在出血與中風的風險。生物性組織瓣膜的好處是不需終生吃抗凝血藥，但有使用年限，平均約5～20年後必須再次手術更換。
 
至於使用哪一種人工瓣膜必須根據病患年齡及身體狀況做考量，比如年輕的患者一般建議使用金屬機械瓣膜，原則上沒有年限問題，除非因為感染導致瓣膜出問題，或更換處的組織產生增生，影響到瓣膜閉合，才需要再度更換。至於年長者考量可能只更換一次，多半建議使用生物性組織瓣膜，好處是不需終生吃抗凝血藥。
 
但上述建議也非絕對，例如媒體曾報導，已經引退的前台灣統一獅職棒選手林岳平，就曾因心臟主動脈閉鎖不全、心臟瓣膜脫垂的問題，於2007年接受手術更換生物性組織瓣膜（牛心瓣膜），手術後他無須服用抗凝血藥物，仍可繼續投球，只是未來仍需接受二次更換手術。臨床上也有年輕女性因有生育考量，所以選擇更換不必服用抗凝血劑的生物性瓣膜。
 
雖然現階段對於較年輕的患者仍以開心手術置換機械性瓣膜為主，因為心導管置換方式只能使用生物性組織瓣膜，不過隨著醫材進步，許多限制將逐漸打破。現在人工瓣膜製造技術愈來愈好，可預期未來生物性組織瓣膜的年限將愈來愈長，加上未來置換瓣膜的技術可能愈來愈簡單，讓二度置換漸漸不是太大的問題，若生物性組織瓣膜能解決年限問題以及二度置換的複雜度，將會是未來相對優勢的選擇。
 

健康Q&A：

Q、心臟瓣膜有問題的人可以從事跑步等較激烈的運動嗎？
A、不建議，若本身已知心臟瓣膜有問題，表示已經出現症狀，代表有一定的嚴重度，基本上不要做激烈、急速的運動，比如走路可能比跑步來得適合。
 
Q、心臟瓣膜疾病是可以預防的嗎？
A、ㄒ以退化性心臟瓣膜疾病來說，由於年齡無法逆轉，目前沒有特別的藥物或方法來預防；不過感染造成的心臟瓣膜疾病，則是可以預防的。此外，若有心血管疾病雖然不會直接損害瓣膜，但是若影響到心臟，比如心肌衰竭使得心臟愈來愈擴大，二尖瓣因為心肌擴大而被拉開，導致瓣膜關不起來，就會間接造成功能性瓣膜問題，所以預防心血管疾病也是避免心臟瓣膜出問題的方式。

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