Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2019南科實中新生科學營報名表單
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
基本資料
☆以上資料僅供活動使用，活動後將銷毀以防個資外洩☆
活動流程 ☆課程內容將視實際情形調整☆
姓名
*
Your answer
性別
*
女
男
Other:
出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
身分證字號
*
Your answer
Email
*
Your answer
手機號碼
*
Your answer
畢業國中
*
Your answer
連絡電話
*
手機或市內電話皆可以，EX:(06)505-2916
Your answer
飲食習慣
*
葷
素
有無特殊疾病
*
Your answer
緊急聯絡人姓名
*
Your answer
緊急聯絡人聯絡方式
*
Your answer
緊急聯絡人關係
*
Your answer
繳費方式
*
Choose
ATM轉帳：請務必提供轉帳戶名與帳號末5碼，以利對帳
臨櫃匯款：請務必於匯款單備註學生姓名，以利對帳
郵局無摺存款：請務必備註學生姓名，以利對帳
繳費明細
*
以ATM匯款者請填寫轉帳帳戶名與帳號末5碼、 臨櫃匯款/郵局無摺存款 請填寫匯款方式, 戶名:國立南科國際實驗高級中學家長會帳號 :0191503-0008161
Your answer
＊以上資料僅供平安保險及緊急聯絡使用
通勤方式(到時南科火車站、南科實中公車站牌、和學校大門口，皆會安排工作人員協助)
*
火車至南科火車站
公車到南科實中站
汽機車接送
腳踏車
Other:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 南科實中學生專用.
Report Abuse
Forms
