魔法兔牙醫診所「看診前自評問卷」
[ 兒童阻塞性睡眠呼吸中止症生活品質問卷 ]
(Disease specific quality of life for children with obstructive sleep apnea 18 items survey, OSA-18)

請以最近「1個月/4週」內「您小孩(或看診者)」的睡覺情況與症狀發生頻率作答，此問卷皆為「單選題」，每個題目僅限圈選一項，感謝您！(請盡量於預約看診前填妥此份問卷，以便牙醫師為您做更詳盡的評估喔！)

*「總分」還請自行加總，本問卷自評分數若「高於67分」，便建議要看診尋求牙醫師的協助喔！*

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一、睡眠障礙問題：(1~4)
(請按各題真實情況的「程度」選填)
1. 大聲打鼾 *
從未有過
總是如此
2. 夜間發生呼吸中斷或停頓 *
從未有過
總是如此
3. 睡眠時有呼吸阻塞或喘息聲 *
從未有過
總是如此
4. 睡眠不安穩或經常驚醒 *
從未有過
總是如此
二、身體不適症狀：(5~8)
(請按各題真實情況的「程度」選填)
5. 因鼻塞而張口呼吸 *
從未有過
總是如此
6. 經常感冒或上呼吸道感染 *
從未有過
總是如此
7. 有鼻分泌物或黏鼻涕 *
從未有過
總是如此
8. 吞嚥食物困難 *
從未有過
總是如此
三、情緒障礙問題：(9~11)
(請按各題真實情況的「程度」選填)
9. 情緒不穩定或脾氣暴躁 *
從未有過
總是如此
10. 好動或有攻擊性行為 *
從未有過
總是如此
11. 有違反紀律現象 *
從未有過
總是如此
四、白天功能狀態：(12~14)
(請按各題真實情況的「程度」選填)
12. 白天困倦或嗜睡 *
從未有過
總是如此
13. 注意力差或精神不集中 *
從未有過
總是如此
14. 早上不能按時起床 *
從未有過
總是如此
五、照顧人員(父母)關切的問題：(15~18)
(請按各題真實情況的「程度」選填)
15. 擔心孩子的總體健康 *
從未有過
總是如此
16. 擔心孩子是否能呼吸到足夠的空氣 *
從未有過
總是如此
17. 影響照顧人白天的工作或家務 *
從未有過
總是如此
18. 因上述問題而感到挫折沮喪 *
從未有過
總是如此
填答者基本資料
看診者姓名 *
看診者電話 *
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