2019.09.1(日)「里山柑橘香」散客報名表
秋天開始就是柑橘的季節啦!
里山柑橘香除了要帶著大家一起到果園探訪之外
還要將當季盛產的柑橘水果,轉變成美味的柚子茶唷!


活動對象:親子家庭、學生或成人。

活動時間:2019/9/1(日)9:30-15:30

活動費用:$720元/每人(3歲以下不收費,亦不領取材料喔!),20人以上成團(最多35人)。

主辦單位:觀樹教育基金會 裡山塾

活動地點:苗栗縣苑裡鎮蕉埔里八鄰82號

聯絡方式:037-745200 / organic.farm@msa.hinet.net



報名注意事項:
■  裡山塾將會主動寄發繳費通知給您,請於收到活動繳費通知信(電話)後,
    再依據信件內容期限繳交活動費,並填寫線上表單告知匯款帳號後五碼,
    經確認後,始完成報名手續。

■ 線上告知匯款資訊:https://pse.is/DDCGZ

■ 退費標準|報名後因故無法來的話,請於活動日的十五天前(不含)告知,將酌收行政費100元/人;
   活動日七天前(不含)告知,扣活動費50%(含匯費);之後告知取消者,恕不退還活動費。因天災或
   不可抗力之因素,裡山塾無法如期舉行活動時,亦全額退費。

■ 本活動會幫學員投保旅遊平安險,請協助調查監護宣告事宜。
   依保險法規定,未滿15歲者投保之旅行平安險,僅給付身殘及醫療賠償。

■ 我們會透過電子郵件做後續聯絡,提醒您務必填寫完整的報名資料,
   以保障您的報名權益喔!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
活動流程
姓名 *
請填寫本次活動報名聯絡人。
出生年月日 *
連絡人生日。格式,如民國60年3月3日,請填寫「60.03.03」。本資料僅提供本次活動保險用。
年齡 *
聯絡人年齡
身分證字號 *
連絡人的身分證字號。本資料作為本次活動保險用,請務必填寫正確。
居住地區 *
例如:台中市北區
市內電話 *
格式「04-xxxxxxxx」。
手機號碼 *
填寫格式 「09xx-xxxxxx」。
飲食習慣 *
這部分只勾選報名者的即可。
Required
一家老小都要來嗎? *
請勾選參加總人數,包含連絡人喔!
「一家老小都要來」的資料
格式:姓名/年齡/出生年月日/身分證字號/飲食習慣/受有監護宣告,例如「李大同/40歲/60.03.03/K220217540/健康素/否」,資料務必填寫完整才受理。為確保報名之公平性,恕不接受資料後補。
請問本次報名的成員中,目前是否有人受有「監護宣告」?請如實填寫,如因填寫不實影響被保險人保險理賠權益,觀樹教育基金會不承擔相關法律或賠償責任。
監護宣告:是用來保護心神喪失者的法律行為,與親子監護權無關。配合107/6/15起生效實施之「保險法」107條文修正,需瞭解被保險人目前是否受有監護宣告,以利辦理保險事宜。
Clear selection
我從哪裡獲得此訊息? *
Required
之前參加過裡山塾的活動嗎?
Clear selection
對於此次活動的任何想發或期待:(例如對活動的期待、先前的經驗...)
提醒您,送出報名表後,請等待裡山塾發出「開團成功繳費通知」E-mail再進行繳費。若有任何更動,由google系統回覆之「作答副本」中有裡山塾的聯絡資訊,這段時間請持續注意收信唷! *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy