誠徵失眠研究參與受試者
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
研究說明
您是否正在為失眠所苦?現代人的生活型態,經常讓人備感壓力而難以入睡或睡不安穩。我們聽見您的苦惱了!為了更加完整地了解不同的失眠類別與其相關的病理機制,並精進失眠的診斷和治療,我們誠摯地邀請您參與我們的研究。

如您符合以下的條件:
1. 年紀在20 歲到60 歲之間。
2. 連續三個月以上有無法入睡、無法維持睡眠或早醒的問題。
其中睡眠問題以下列研究常用的標準認:入睡所需時間超過三十分鐘或半夜醒來的時間超過三十分鐘,而且睡眠問題每週發生三個晚上以上。
3. 睡眠問題已造成白天功能的影響。
4. 沒有其他重大或者會導致睡眠困擾的身體疾病或生理異常。
5. 沒有重大或者其他會導致睡眠困擾的精神疾患。
6. 沒有使用非法或會影響睡眠的藥物。
7. 非從事夜班工作或有不規律之睡眠習慣者。
8. 願意於實驗進行前停止使用安眠藥物至少三天。

您即擁有參與研究的機會,並請盡快與我們聯繫!

研究單位:國立政治大學 心理學系暨研究所 睡眠實驗室
研究主持人姓名:楊建銘
聯絡人姓名:黃小姐
聯絡方式:0978-510-753、(02)2939-3091 轉 62412




※報名完成後,若符合條件,會以電話或E-mail聯繫您並安排時間,感謝您!※
姓名 *
性別 *
出生年月日(ex: 2020/01/01/) *
MM
/
DD
/
YYYY
手機號碼 (ex:0912-123456) *
居住地址 *
方便連絡的時段
10:00~12:00
12:00~14:00
14:00~16:00
16:00~18:00
18:00~20:00
20:00後
星期一
星期二
星期三
星期四
星期五
現在有在服用安眠藥物嗎? *
是否有服用助眠藥物以外會影響睡眠的藥物?(若沒有請填"無") *
失眠的症狀?(可複選)
承上題,上述症狀是否每周至少出現三次? *
承上題,是否持續三個月以上? *
睡眠的問題是否已影響白天的功能? *
平時就寢的時間 *
Time
:
平常起床的時間 *
Time
:
是否有其他重大/慢性疾病或心理疾患?(若沒有請填"無") *
是否從事夜班工作或有不規律之睡眠習慣者 *
若不介意的話請留下您的line ID,以利於與您聯繫。
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 國立政治大學. Report Abuse